Prädiktoren und Langzeitinzidenz von In-Stent-Restenose nach perkutaner Koronarintervention bei chronischem Totalverschluss

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Universitätsklinikums Helsinki (Genehmigungsnummer HUS/12527/2022) genehmigt und entsprach der Deklaration von Helsinki.

Patientenauswahl Die Studienteilnehmer wurden aus einem Register ausgewählt, das Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit mit einem chronischen Totalverschluss (CTO), die zwischen 2014 und 2021 im Universitätsklinikum Helsinki mittels perkutaner Koronarintervention (CTO-PCI) behandelt wurden, umfasste. Allen Patienten wurde zum Zeitpunkt der CTO-PCI eine optimale medikamentöse Therapie verordnet. Alle Patienten, die einer Überwachungsbildgebung unterzogen wurden, gaben vor Studienbeginn eine schriftliche, informierte Einwilligung.

Definition Segmente, die sich 5 mm proximal und 5 mm distal vom Stent erstrecken, wurden als Teil des Stents für die Bewertung der In-Stent-Restenose (ISR) einbezogen. CTO-Stents bestanden aus einem oder mehreren Koronararterienstents, möglicherweise unter Verwendung verschiedener Stenttypen. Stentüberlappungen wurden bei mehreren Stents berücksichtigt. In der koronaren Computertomographie-Angiographie (CCTA) wurde eine radiologische ISR als Lumenverengung von ≥ 50 % innerhalb des CTO-Stents definiert. In nativen Koronararterien wurde die Stenose als minimal (<25 %), leicht (25-49 %), moderat (50-69 %), schwer (70-99 %) und Totalverschluss (100 %) klassifiziert.

In der CCTA wurde zunächst ein Non-Contrast-Kalzium-Score ermittelt. Darauf folgte eine CCTA der dritten Generation mit Dual-Source-Technologie (Somatom Force, Siemens) unter Verwendung von Kontrastmittel (Omnipaque 350, GE Healthcare). Vor der Untersuchung wurde sublingual Nitroglycerin verabreicht. Das Bildgebungsprotokoll wurde entsprechend der Herzfrequenz des Patienten optimiert, und in Fällen, in denen die Herzfrequenz > 70/min überschritt, wurde intravenös Metoprolol verabreicht.

Der symptomatische Status der Patienten zum Zeitpunkt der Überwachungsbildgebung wurde anhand der Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (CCS) mittels Telefoninterview bewertet. Für Patienten ohne studienbedingte Überwachungsbildgebung wurde die CCS-Klassifikation bei der klinischen Bildgebungsnachuntersuchung anhand elektronischer Patientenakten bestimmt.

Die CCTA-Ergebnisse und klinischen Daten wurden von den interventionellen Kardiologen der Studie überprüft, und eine invasive Koronarangiographie (ICA) wurde Patienten angeboten mit:

1. ISR oder uneindeutigem Befund im langen CTO-Stent.
2. Angina-pectoris-Symptomen mit ≥ 50 % Stenose oder uneindeutigem Befund in einer beliebigen nativen Koronararterie oder einem Nicht-CTO-Stent.

In der ICA wurde ISR als ≥ 50 % Lumenverengung im Stent definiert. Während der ICA wurden nach Ermessen des interventionellen Kardiologen physiologische Bewertungen (fraktionelle Flussreserve) und intravaskuläre Bildgebung (intravaskulärer Ultraschall, optische Kohärenztomographie) durchgeführt. Alle Zufallsbefunde wurden separat ausgewertet.

In der Studie untersuchte patienten-, läsions- und prozedurbezogene Faktoren:

Alter (Jahre), Body-Mass-Index (kg/m²), Geschlecht, Raucheranamnese, medizinische Erkrankungen bei CTO-PCI (Diabetes, insulinpflichtiger Diabetes, Herzinsuffizienz, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Dyslipidämie, Hypertonie, Lungenerkrankung, chronische Nierenerkrankung, Vorhofflimmern, Herzschrittmacher, vorheriger Myokardinfarkt, vorheriger Schlaganfall, vorherige PCI, vorherige koronare Bypass-Operation (CABG)), Doppel-CTO (zwei behandelte CTOs in einem Eingriff), primärer Eingriff In-Stent-CTO, ein Nicht-CTO-Stent, der im CTO-PCI-Eingriff implantiert wurde, klinische Präsentation (stabile Angina pectoris oder akutes Koronarsyndrom), gestentetes Gefäß (rechte Koronararterie, rechter Koronararterien-Venenbypass, linke vordere absteigende Koronararterie, linke zirkumflexe Koronararterie), Japanese-CTO-Score (objektiver Index der CTO-Eingriffsschwierigkeit), Zugangsstelle (femoraler oder radialer Zugang), prozedurale Charakteristika (anterograder oder retrogradere Eingriff, Verwendung eines Re-Entry-Geräts), Stentparameter (Anzahl aufeinanderfolgender Stents, Stentlänge (mm), Stentdurchmesser (mm)), symptomatischer Status bei Stentbildgebung (bewertet mit CCS-Klassifikation Grad 0-IV)

Um den klinischen Kontext für die Hauptforschungsfragen der Studie bereitzustellen, waren andere vordefinierte Endpunkte: Komplikationen (Zugangsstellenkomplikation, Koronarperforation, Perikardpunktion, Linksherzunterstützungssystem, akute Nierenverletzung, prozeduraler Tod), Tod jeglicher Ursache, Zeit bis zum Tod jeglicher Ursache (Jahre), kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Ziel-Läsion-Revaskularisation, Stentthrombose, jegliche Koronararterien-Revaskularisation und kombinierter klinischer Endpunkt (einschließlich Tod jeglicher Ursache, MI, Schlaganfall und jeglicher Revaskularisation)

Statistische Analyse Deskriptive Statistiken wurden als Median und Interquartilsbereich (IQR) oder Bereich (Minimum-Maximum) für kontinuierliche Variablen und als Häufigkeit (%) für kategoriale Variablen dargestellt. Die zeitliche Verteilung von Tod jeglicher Ursache und ISR wurde mithilfe von Kaplan-Meier-Kurven mit zweiseitigen 95 % punktweisen Konfidenzintervallen analysiert. Für die ISR-Analyse wurden Patienten zum Zeitpunkt des Todes, am Ende der Nachbeobachtungszeit oder bei TLR ohne vorherige ISR zensiert. Tödliche klinische Endpunkte wurden als Kaplan-Meier-Schätzungen dargestellt. Nicht-tödliche klinische Endpunkte wurden als Kaplan-Meier-Schätzungen dargestellt, mit Zensierung bei Tod oder Ende der Nachbeobachtungszeit; für Stentthrombose wurden Patienten bei Tod, Ende der Nachbeobachtungszeit oder TLR zensiert. Prädiktoren für ISR wurden mithilfe von logistischen Regressionsmodellen bewertet, die Baseline-Patienten- und prozedurale Variablen enthielten. Ein p-Wert <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Alle Variablen wurden zunächst in univariaten Modellen analysiert und anschließend in die multivariate Analyse aufgenommen, wenn statistische Signifikanz erreicht wurde. Für die in allen Analysen verwendeten Variablen fehlten keine Daten, und es wurde keine Imputation durchgeführt. Die statistischen Analysen wurden mit JMP Version 18.2.0 (JMP Statistical Discovery LLC) durchgeführt.

Deskriptive Statistiken wurden als Median und Interquartilsbereich (IQR) oder Bereich (Minimum-Maximum) für kontinuierliche Variablen und als Häufigkeit (%) für kategoriale Variablen dargestellt. Die zeitliche Verteilung von Tod jeglicher Ursache und ISR wurde mit Kaplan-Meier-Kurven analysiert. Prädiktoren für ISR wurden mithilfe von logistischen Regressionsmodellen bewertet, die Baseline-Patienten- und prozedurale Variablen enthielten. Ein p-Wert <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Alle Variablen wurden zunächst in univariaten Modellen analysiert und anschließend in die multivariate Analyse aufgenommen, wenn statistische Signifikanz erreicht wurde. Die statistischen Analysen wurden mit JMP Version 18.2.0 (JMP Statistical Discovery LLC, Cary, NC, USA) durchgeführt.