针对患有多种疾病的老年人的自我管理计划

研究问题：

对于患有多种疾病的老年人及其家人和朋友的护理人员，与通常的家庭护理服务相比，为期六个月的自我管理计划的可接受性和效果如何？

方法：

设计是务实的，混合的方法；对新转诊和使用家庭护理服务的个人进行随机对照试验。 该干预是针对患有多种疾病的老年人的为期 6 个月的自我管理计划。 它将由家庭护理提供者组成的跨专业团队提供，包括三个部分：(1) 强化个案管理，以促进整个护理过程中获得服务，提供社会心理支持和宣传，并协调家庭护理； (2) 社区护理服务中心 (CCAC) 个案经理至少两次上门访问，注册护士 (RN) 至少两次访问，物理治疗师 (PT) 或职业治疗师 (OT) 至少三次访问，以及六次除了常规的家庭护理服务外，个人支持工作者 (PSW) 的访问超过 6 个月。 上门访问时间表和团队组成将根据客户需求量身定制，并将与家庭护理提供者合作确定。 跨专业 (IP) 团队将对慢性病进行全面筛查和评估，利用基于优势的实践来鼓励自我管理和促进行为改变，提供多病症教育、药物审查和管理、家庭锻炼和护理人员支持； (3) 每月举行跨专业团队案例会议，以制定基于 IP 证据、以患者为中心的护理计划。

将在基线和 6 个月时评估结果。 将报告所有变量的摘要描述性措施。 协方差分析将用于比较研究组，同时调整基线测量和潜在的混杂变量。 将根据性/性别和地区进行亚组分析。

预期结果：

与通常的家庭护理服务相比，预计接受干预的老年人将在与健康相关的生活质量方面表现出更大的改善。 从社会角度来看，这些改进将在不增加成本的情况下实现。