高风险心力衰竭患者 (PROMIC) 多学科护理管理计划的有效性 (PROMIC)

引言 鉴于人口预期寿命延长导致慢性病和合并症患病率增加，需要开发能够充分响应人口实际环境中的医疗保健和社会人口需求的护理模式已提出申请。 患有慢性和/或多种疾病的患者表现出最大的医疗保健需求，并且往往会以最大的强度体验系统中的失衡。 由于这种疾病的高患病率和复杂性，以及这些患者存在多种慢性病的事实，研究人员将研究集中在因 HF 而入院的患者身上。 这些患者通常是老年人，存在高度合并症和多种药物治疗、治疗依从性差和自我护理困难。 大多数因 HF 入院的患者与其他具有复杂医疗保健需求的患者一起处于 Kaiser 金字塔的第 3 层。

有一些证据表明，更高程度的多学科性导致更好的团队协调和培训以及对复杂的高危患者更有效的护理，其中 HF 患者就是一个很好的例子。

PROMIC 是一种组织护理管理创新，可为高度复杂的患者提供全面和综合的方法，在这种情况下，患者是因 HF 而入院的患者。

随着护士角色的改变和患者的自我护理培训，它促进了不同医疗机构中护理的整合。 因此，PROMIC 有助于确保患者护理在其自身环境中的连续性。

PROMIC 旨在为高危 HF 患者提供的创新护理模式的目的是改善健康结果并修改当前的慢性病护理模式，从而为未来针对其他患有多种合并症的慢性病患者的干预措施奠定基础和复杂的医疗保健需求。 事实上，正是由于这类患者存在合并症，研究人员认为与其他专业的顾问进行协调是必不可少的。 由于 HF 患者存在明显的合并症，研究人员希望在这个项目中获得的经验将帮助他们设计可以扩大到涵盖所有可能受益于护理管理计划的复杂慢性患者的干预措施。

目标

• 根据慢性护理模型“PROMIC”的 6 个组成部分，根据降低的联合事件发生率（再入院/心脏事件）评估多学科护理管理协作计划对入院的高危 HF 患者的有效性/死亡/急诊就诊）和其他变量，该计划的可行性，与常规护理中的对照患者相比，PROMIC 患者与健康和功能能力相关的生活质量的改善。
• 使用讨论和共识方法了解参与该过程的专业人员的意见，以设计最有效和最全面的临床和组织干预。

该项目的目标是为心衰患者建立可持续的护理模式，以改善他们的健康状况。 在实施该模型期间获得的理解将导致涉及其他类型的复杂慢性患者护理的进一步研究。

方法学设计：一项准实验、前瞻性为期一年的随访研究。 地点和主题：Bizkaia 内陆县和阿拉巴阿拉巴县初级卫生保健中心、Galdakao 医院、Santa Marina 医院和巴斯克自治区阿拉巴大学医院。 将从上述医院捕获的 125 名 NYHA 功能状态为 II-III-IV 的 HF 入院患者的最小干预组。 来自不同初级卫生保健中心的另外 125 名患者将作为对照组。

干预：要应用的干预将是 PROMIC，对照患者将接受常规护理。

PROMIC 是一项组织创新，包括复杂的干预措施，其中包含基于临床实践指南 (CPG) 的内容及其实施的科学证据支持的成分，该实施基于 Ed 开发的慢性病护理模型 (CCM) 1990 年代麦科尔研究所（美国西雅图）的瓦格纳。 由于这是一项复杂的干预措施，研究人员选择了由英国医学研究委员会 (MRC) 的医疗保健和公共卫生服务工作组开发的临床环境中复杂干预措施的设计和评估的理论和方法框架，其中包括四个阶段。

在第 0 阶段，研究人员进行了一项战略需求研究和评估过程，并对有关 HF 患者和复杂慢性合并症患者的管理进行了全面的文献检索，以确定和选择优化领域。 第 1 阶段包括与初级保健、医院和社会保健领域的专业人员以及初级研究人员和管理人员合作设计干预方案，并在少数患者中进行干预试点，并考虑到巴斯克地区公共卫生系统的实际情况，初级保健非常发达和有效，并提供高质量的医院护理。 在 15 名因心衰和多种合并症（平均为 6 种慢性病）入院的综合药物治疗（平均 11 种药物）患者中部署了该干预措施的试点，以确认其可行性。 该试点研究取得了积极成果，并促成了准实验性 2 期试验的实施。

干预 (PROMIC) 是在 CCM 的六个组成部分中的每一个组成部分的框架内进行的。

1. 医疗机构。 研究人员举行了 18 次联合工作会议，涉及多学科团队的所有组成部分，以确定临床护理和组织干预的内容。
2. 输送系统设计。 在这些联合会议中定义了描述医疗保健和非医疗保健专业人员之间的电路和通信的护理管理模型。
3. 临床信息系统的使用。 调查人员使用参与患者护理的所有专业人员共享的电子病历，作为护理记录和行动提醒。

4. 决策支持。 调查人员已将出院计划报告中包含的信息和返回家中专业人员之间的沟通标准化，并制定了指南中指示的药物治疗方案。 通过全面和个性化的干预来管理每位患者提出的个别问题。

   研究人员为所有研究参与者设计了理论/实践培训计划，医生 27 小时，护士 42 小时，辅之以心电图课程、心脏病学基本建议和护理人员药物滴定。

5. 关于患者及其家人的自我保健和赋权教育。 创建一个新的护理角色，旨在指导和教育患者及其家人，并评估他们的理解和自我保健水平。 研究人员准备了针对患者及其护理人员的个性化自我护理教育支持材料。
6. 整合社区资源。 调查人员与社会工作者和社区药剂师建立了会面和联系。

测量：平均结果测量将是从纳入时间到第一次事件（再入院/心脏事件/死亡/急诊）的无事件时间。 次要终点将是与健康相关的生活质量（MLFHQ 和 SF-12）、功能能力（6 分钟步行试验）、心脏结构的结构变化（脑利钠肽 BNP）、药物治疗的依从性（Morinsky-Green 问卷)、基于调整后临床组 (ACG) 的计划成本、专业人士和患者对 PROMIC 的实用性和可接受性。 还将收集预测变量，例如性别、年龄、教育水平、合并症、社会风险水平和依赖性

基线 6º月 12º月

MLFHQ X X X

SF-12 X X X

6 分钟步行测试 X X X

BNP 水平 X X X

莫林斯基-格林 X X X

HFSBS X X X

查尔森指数 X X X

记忆障碍筛查 (MIS)X X X

有（<70 岁） X X X

是野蛮人（>70 岁） X X X

公爵 X X X

劳顿和布罗迪 X X X

巴特尔 X X X

扎里特 X X X

社会评价量表 X X X

专业焦点小组 X

成本 X

感知综合护理 D'Amour X

统计分析：按意向治疗进行分析。 生存曲线将完成。 将建立 Cox 比例风险模型。