Efficacia di un programma multidisciplinare di gestione delle cure per pazienti ad alto rischio con insufficienza cardiaca (PROMIC) (PROMIC)

PREMESSA Alla luce dell'aumentata prevalenza di malattie croniche e comorbidità conseguente all'allungamento della speranza di vita della popolazione, la necessità di sviluppare modelli assistenziali che rispondano adeguatamente ai bisogni sanitari e sociodemografici della popolazione nell'attuale contesto in cui si trovano è stato proposto. I pazienti con patologie croniche e/o plurime presentano i maggiori bisogni assistenziali e tendono a vivere con maggiore intensità gli squilibri del sistema. Gli investigatori hanno concentrato la ricerca sui pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca a causa dell'elevata prevalenza e complessità di questa malattia e del fatto che tali pazienti presentano molteplici condizioni croniche. Questi pazienti sono normalmente anziani e presentano alti gradi di comorbilità e polimedicazione, scarsa aderenza al trattamento e difficoltà nella cura di sé. La maggior parte dei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca si trova nel livello 3 della piramide di Kaiser insieme ad altri pazienti con esigenze sanitarie complesse.

Ci sono alcune prove che un più alto grado di multidisciplinarietà si traduce in un migliore coordinamento e formazione del team e in un'assistenza più efficace per i pazienti complessi ad alto rischio, di cui i pazienti con scompenso cardiaco sono un buon esempio.

PROMIC è un'innovazione di gestione dell'assistenza organizzativa che fornisce un approccio completo e integrato ai pazienti con un alto grado di complessità, in questo caso, pazienti ricoverati con scompenso cardiaco.

Promuove l'integrazione dell'assistenza nei diversi contesti sanitari con il cambiamento del ruolo degli infermieri e la formazione all'auto-cura dei pazienti. In quanto tale, PROMIC aiuta a garantire la continuità dell'assistenza ai pazienti nel proprio ambiente.

Lo scopo dell'innovativo modello di cura che PROMIC intende fornire nei pazienti con scompenso cardiaco ad alto rischio è quello di migliorare i risultati sanitari e modificare l'attuale modello di cura per le malattie croniche, fungendo così da base per futuri interventi mirati ad altri pazienti cronici con molteplici comorbidità e complessi bisogni sanitari. Infatti, proprio per la presenza di comorbidità in questa tipologia di pazienti, gli investigatori ritengono fondamentale il coordinamento con i consultori di altre specialità. Poiché i pazienti con scompenso cardiaco presentano una marcata comorbidità, i ricercatori si aspettano che l'esperienza acquisita durante questo progetto li aiuti a progettare interventi che possano essere ampliati per coprire tutti i pazienti cronici complessi che potrebbero beneficiare di programmi di gestione dell'assistenza.

OBIETTIVI

• Valutare l'efficacia di un programma collaborativo di gestione assistenziale multidisciplinare per i pazienti ad alto rischio con scompenso cardiaco ricoverati in ospedale, basato sui 6 componenti del Chronic Care Model "PROMIC", in termini di riduzione del tasso di eventi combinati (ricoveri/eventi cardiaci /decesso/visite al pronto soccorso) e altre variabili, la fattibilità del programma, il miglioramento della qualità della vita correlata alla salute e alla capacità funzionale dei pazienti PROMIC rispetto ai pazienti di controllo in cura abituale.
• Comprendere l'opinione dei professionisti coinvolti nel processo utilizzando metodi di discussione e consenso al fine di progettare l'intervento clinico e organizzativo più efficace e completo.

L'obiettivo di questo progetto è stabilire un modello di assistenza sostenibile per i pazienti ricoverati con insufficienza cardiaca che migliori i loro risultati di salute. La comprensione acquisita durante l'implementazione di questo modello porterà a ulteriori ricerche che coinvolgono la cura di altri tipi di pazienti cronici complessi.

DISEGNO METODOLOGICO: uno studio prospettico di follow-up di un anno quasi sperimentale. CONTESTO E SOGGETTI: Centri di assistenza sanitaria primaria della Contea dell'Interno a Bizkaia e della Contea di Araba ad Araba, Ospedale Galdakao, Ospedale Santa Marina e Ospedale Universitario os Araba nei Paesi Baschi. Verrà catturato come gruppo di intervento minimo di 125 pazienti ricoverati per scompenso cardiaco in stato funzionale NYHA II-III-IV da ospedali menzionati in precedenza. Altri 125 pazienti provenienti da diversi centri di assistenza sanitaria primaria saranno il gruppo di controllo.

INTERVENTO: L'intervento da applicare sarà PROMIC, i pazienti di controllo riceveranno le cure abituali.

PROMIC è un'innovazione organizzativa che comprende un intervento complesso contenente componenti supportate da evidenze scientifiche sia di contenuto basato su linee guida di pratica clinica (CPG) sia per quanto riguarda la sua implementazione, che si basa sul Chronic Care Model (CCM), sviluppato da Ed Wagner al McColl Institute (Seattle, USA) negli anni '90. Poiché si tratta di un intervento complesso, i ricercatori hanno selezionato il quadro teorico e metodologico per la progettazione e la valutazione di interventi complessi in un contesto clinico sviluppato dal gruppo di lavoro sui servizi sanitari e di sanità pubblica del Consiglio di ricerca medica del Regno Unito (MRC), che comprende quattro fasi.

Nella fase 0 i ricercatori hanno intrapreso un processo di ricerca e valutazione dei bisogni strategici e una ricerca bibliografica completa riguardante la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco e dei pazienti con comorbidità croniche complesse al fine di identificare e selezionare le aree di ottimizzazione. La fase 1 comprendeva la progettazione del programma di intervento in collaborazione con professionisti dei settori delle cure primarie, ospedaliere e sociali, nonché ricercatori e dirigenti primari, e la sperimentazione dell'intervento con un numero limitato di pazienti e tenendo conto del contesto attuale nel sistema sanitario pubblico dei Paesi Baschi dove l'assistenza primaria è molto ben sviluppata ed efficace e con un'assistenza ospedaliera di alta qualità. La fase pilota dell'intervento è stata implementata in 15 pazienti polimedicati (media di 11 farmaci) ricoverati con scompenso cardiaco e comorbidità multiple (media di sei malattie croniche) per confermarne la fattibilità. Questo studio pilota si è concluso con risultati positivi e ha portato all'implementazione di uno studio di fase 2 quasi sperimentale.

L'intervento (PROMIC) è stato eseguito nell'ambito di ciascuna delle sei componenti del CCM.

1. Organizzazione sanitaria. Gli investigatori hanno tenuto 18 sessioni di lavoro congiunte che hanno coinvolto tutti i componenti del team multidisciplinare per stabilire il contenuto dell'assistenza clinica e degli interventi organizzativi.
2. Progettazione del sistema di consegna. In queste sessioni congiunte è stato definito un modello di gestione dell'assistenza che descrive i circuiti e le comunicazioni tra operatori sanitari e non sanitari.
3. Uso dei sistemi informativi clinici. Gli investigatori utilizzano una cartella clinica elettronica condivisa da tutti i professionisti coinvolti nella cura del paziente, che funge da cartella clinica e promemoria dell'azione.

4. Supporto decisionale. Gli inquirenti hanno standardizzato le informazioni contenute nel rapporto programmatico delle dimissioni e le comunicazioni tra professionisti nel rientro a casa e protocollato i trattamenti farmacologici indicati nelle linee guida. Le singole problematiche presentate da ogni paziente vengono gestite con un intervento completo e personalizzato.

   Gli investigatori hanno progettato un piano di formazione teorico/pratico per tutti i partecipanti allo studio di 27 ore per i medici e 42 ore per gli infermieri, che è stato integrato con un corso di elettrocardiografia, raccomandazioni di base per la cardiologia e titolazione dei farmaci per il personale infermieristico.

5. Educazione alla cura di sé e all'empowerment dei pazienti e delle loro famiglie. Creazione di un nuovo ruolo infermieristico volto a istruire ed educare i pazienti e le loro famiglie e valutare il loro livello di comprensione e cura di sé. Gli investigatori hanno preparato materiale di supporto educativo per l'auto-cura personalizzata rivolta ai pazienti e ai loro accompagnatori.
6. Integrazione delle risorse della comunità. Gli investigatori hanno stabilito incontri e contatti con assistenti sociali e farmacisti di comunità.

MISURE: La misura dell'esito medio sarà il tempo libero da eventi dal momento dell'inclusione al primo evento (riammissione / eventi cardiaci / morte / visite di emergenza). Gli endpoint secondari saranno la qualità della vita correlata alla salute (MLFHQ e SF-12), la capacità funzionale (6-Minute Walk Test), i cambiamenti strutturali nella struttura cardiaca (peptide natriuretico cerebrale BNP), l'aderenza al trattamento farmacologico (questionario Morinsky-Green ), il costo del programma basato sul gruppo clinico adattato (ACG), l'utilità e l'accettabilità di PROMIC da parte di professionisti e pazienti. Verranno raccolte anche variabili predittive come sesso, età, livello di istruzione, comorbilità, livello di rischio sociale e dipendenza

basale 6º mese 12º mese

MLFHQ X X X

SF-12 X X X

Test del cammino di 6 minuti X X X

Livelli di BNP X X X

Morinsky-Verde X X X

HFSBS X X X

Indice Charlson X X X

Compromissione della memoria Screen (MIS)X X X

HAD (<70anni) X X X

Sìavage(>70anni) X X X

Duca X X X

Lawton e Brody X X X

Barthel X X X

Zarit X X X

Scala di valutazione sociale X X X

Focus group professionale X

Costo X

Percezione della cura integrata D'Amour X

ANALISI STATISTICA: L'analisi è stata eseguita per intenzione di trattare. Le curve di sopravvivenza saranno fatte. Sarà costruito un modello di rischi proporzionali di Cox.