Skuteczność wielodyscyplinarnego programu zarządzania opieką nad pacjentami wysokiego ryzyka z niewydolnością serca (PROMIC) (PROMIC)

WPROWADZENIE W świetle zwiększonego rozpowszechnienia chorób przewlekłych i chorób współistniejących w wyniku wydłużenia średniej długości życia ludności, potrzeba opracowania modeli opieki, które odpowiednio odpowiadają potrzebom zdrowotnym i socjodemograficznym populacji w rzeczywistym kontekście, w którym są zaproponowano zastosowanie. Pacjenci z chorobami przewlekłymi i/lub mnogimi mają największe potrzeby zdrowotne i najczęściej doświadczają nierównowagi systemowej. Badacze skoncentrowali badania na pacjentach przyjętych z powodu HF ze względu na dużą częstość występowania i złożoność tej choroby oraz fakt, że tacy pacjenci mają wiele schorzeń przewlekłych. Pacjenci ci są zwykle w podeszłym wieku i mają wysoki stopień współwystępowania i wielolekowości, słabe przestrzeganie zaleceń lekarskich i trudności w samoopiece. Większość pacjentów przyjętych z HF znajduje się na poziomie 3 piramidy Kaisera wraz z innymi pacjentami ze złożonymi potrzebami zdrowotnymi.

Istnieją pewne dowody na to, że wyższy stopień multidyscyplinarności skutkuje lepszą koordynacją i szkoleniem zespołu oraz skuteczniejszą opieką nad złożonymi pacjentami wysokiego ryzyka, czego dobrym przykładem są pacjenci z HF.

PROMIC to innowacja w zarządzaniu opieką organizacyjną, która zapewnia kompleksowe i zintegrowane podejście do pacjentów o wysokim stopniu złożoności, w tym przypadku pacjentów przyjętych z HF.

Promuje integrację opieki w różnych placówkach opieki zdrowotnej wraz ze zmianą roli pielęgniarek i szkoleniem pacjentów w zakresie samoopieki. W ten sposób PROMIC pomaga zapewnić ciągłość opieki nad pacjentem w jego własnym środowisku.

Celem innowacyjnego modelu opieki, który PROMIC ma zapewnić pacjentom z HF wysokiego ryzyka, jest poprawa wyników zdrowotnych i modyfikacja obecnego modelu opieki nad chorobami przewlekłymi, służąc tym samym jako podstawa przyszłych interwencji ukierunkowanych na innych pacjentów przewlekle z wieloma chorobami współistniejącymi i złożonych potrzeb zdrowotnych. Rzeczywiście, właśnie ze względu na obecność chorób współistniejących u tego typu pacjentów badacze uważają za niezbędną koordynację z konsultantami innych specjalności. Ponieważ pacjenci z HF wykazują znaczną współchorobowość, badacze oczekują, że doświadczenie zdobyte podczas tego projektu pomoże im zaprojektować interwencje, które można rozszerzyć, aby objąć wszystkich złożonych pacjentów przewlekłych, którzy mogą odnieść korzyści z programów zarządzania opieką.

CELE

• Ocena skuteczności wielodyscyplinarnego programu współpracy w zakresie zarządzania opieką nad pacjentami wysokiego ryzyka z HF, którzy są przyjmowani do szpitala, w oparciu o 6 elementów modelu opieki przewlekłej „PROMIC”, pod względem zmniejszonego łącznego wskaźnika zdarzeń (ponownych przyjęć / incydentów sercowych) / zgon / wizyty na oddziale ratunkowym) i inne zmienne, wykonalność programu, poprawę jakości życia związanej ze zdrowiem i wydolnością funkcjonalną pacjentów PROMIC w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej pod zwykłą opieką.
• Zrozumienie opinii profesjonalistów zaangażowanych w proces z wykorzystaniem metod dyskusji i konsensusu w celu zaprojektowania najbardziej efektywnej i kompleksowej interwencji klinicznej i organizacyjnej.

Celem tego projektu jest ustanowienie zrównoważonego modelu opieki nad pacjentami przyjętymi z HF, który poprawi ich wyniki zdrowotne. Zrozumienie zdobyte podczas wdrażania tego modelu doprowadzi do dalszych badań obejmujących opiekę nad innymi typami złożonych pacjentów przewlekłych.

PROJEKT METODOLOGII: quasi-eksperymentalne, prospektywne, roczne badanie kontrolne. MIEJSCE I PRZEDMIOTY: Ośrodki Podstawowej Opieki Zdrowotnej Okręgu Wewnętrznego w Bizkaia i Okręgu Araba w Arabie, Szpital Galdakao, Szpital Santa Marina i Szpital Uniwersytecki Os Araba w Kraju Basków. Zostanie ujęta jako minimalna grupa interwencyjna 125 pacjentów przyjętych z powodu HF w stanie czynnościowym II-III-IV NYHA z wcześniej wymienionych szpitali. Grupą kontrolną będzie kolejnych 125 pacjentów z różnych placówek podstawowej opieki zdrowotnej.

INTERWENCJA: Zastosowana interwencja będzie PROMIC, pacjenci z grupy kontrolnej otrzymają zwykłą opiekę.

PROMIC to innowacja organizacyjna obejmująca kompleksową interwencję zawierającą komponenty poparte dowodami naukowymi zarówno z treści opartej na wytycznych praktyki klinicznej (CPG), jak i jej realizacji, która opiera się na Modelu Opieki Przewlekłej (CCM), opracowanym przez Eda Wagnera w McColl Institute (Seattle, USA) w latach 90. Ponieważ jest to złożona interwencja, badacze wybrali ramy teoretyczne i metodologiczne do projektowania i oceny złożonych interwencji w warunkach klinicznych, opracowane przez grupę roboczą ds. cztery fazy.

W fazie 0 badacze podjęli strategiczne badanie potrzeb i proces oceny oraz obszerne przeszukanie literatury dotyczące postępowania z pacjentami z HF i złożonymi przewlekłymi pacjentami współistniejącymi w celu zidentyfikowania i wybrania obszarów wymagających optymalizacji. Faza 1 obejmowała zaprojektowanie programu interwencyjnego we współpracy z profesjonalistami z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, szpitali i opieki społecznej, a także badaczy i kierowników podstawowej opieki zdrowotnej oraz pilotaż interwencji z niewielką liczbą pacjentów i uwzględnienie rzeczywisty kontekst w systemie publicznej opieki zdrowotnej w Kraju Basków, gdzie podstawowa opieka zdrowotna jest bardzo dobrze rozwinięta i skuteczna oraz zapewnia wysokiej jakości opiekę szpitalną. Pilotaż interwencji został wdrożony u 15 pacjentów leczonych polimedycznie (średnia z 11 leków) przyjętych z HF i wieloma chorobami współistniejącymi (średnia z sześciu chorób przewlekłych) w celu potwierdzenia jej wykonalności. To badanie pilotażowe zakończyło się pozytywnymi wynikami i doprowadziło do wdrożenia quasi-eksperymentalnego badania fazy 2.

Interwencja (PROMIC) została przeprowadzona w ramach każdego z sześciu komponentów CCM.

1. Organizacja opieki zdrowotnej. Badacze przeprowadzili 18 wspólnych sesji roboczych z udziałem wszystkich członków zespołu multidyscyplinarnego w celu ustalenia treści opieki klinicznej i interwencji organizacyjnych.
2. Projekt systemu dostarczania. Podczas tych wspólnych sesji zdefiniowano model zarządzania opieką opisujący obwody i komunikację między pracownikami służby zdrowia i pracownikami niebędącymi pracownikami służby zdrowia.
3. Wykorzystanie klinicznych systemów informacyjnych. Badacze korzystają z elektronicznej historii przypadku, którą udostępniają wszyscy profesjonaliści zaangażowani w opiekę nad pacjentem, która działa jako zapis opieki i przypomnienie o działaniu.

4. Wsparcie w podejmowaniu decyzji. Śledczy ustandaryzowali informacje zawarte w raporcie planowania wypisu i komunikację między specjalistami w powrocie do domu oraz sporządzili protokół leczenia farmakologicznego wskazanego w wytycznych. Indywidualne problemy zgłaszane przez każdego pacjenta są rozwiązywane za pomocą kompleksowej i spersonalizowanej interwencji.

   Badacze opracowali teoretyczno-praktyczny plan szkolenia dla wszystkich uczestników badania, obejmujący 27 godzin dla lekarzy i 42 godziny dla pielęgniarek, który został uzupełniony o kurs elektrokardiografii, podstawowych zaleceń kardiologicznych i dawkowania leków dla personelu pielęgniarskiego.

5. Edukacja w zakresie samoopieki i wzmacniania pozycji pacjentów i ich rodzin. Stworzenie nowej roli pielęgniarskiej mającej na celu coaching i edukację pacjentów i ich rodzin oraz ocenę ich poziomu zrozumienia i samoopieki. Badacze przygotowali pomocnicze materiały edukacyjne dotyczące spersonalizowanej samoopieki skierowane do pacjentów i ich opiekunów.
6. Integracja zasobów społeczności. Śledczy nawiązali spotkania i kontakty z pracownikami socjalnymi i farmaceutami społecznymi.

POMIARY: Miarą średniego wyniku będzie czas wolny od zdarzeń od momentu włączenia do pierwszego zdarzenia (rewizyta/zdarzenia sercowe/zgon/wizyty w nagłych wypadkach). Drugorzędowymi punktami końcowymi będą jakość życia związana ze zdrowiem (MLFHQ i SF-12), wydolność funkcjonalna (test 6-minutowego marszu), zmiany strukturalne w budowie serca (mózgowy peptyd natriuretyczny BNP), przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego (kwestionariusz Morinsky-Green) ), koszt programu w skorygowanej grupie klinicznej (ACG), przydatność i akceptację PROMIC przez profesjonalistów i pacjentów. Zostaną również zebrane zmienne predykcyjne, takie jak płeć, wiek, poziom wykształcenia, współchorobowość, poziom ryzyka społecznego i zależność

wartość wyjściowa 6º miesiąc 12º miesiąc

MLFHQ X X X

SF-12 X X X

6-minutowy test marszu X X X

Poziomy BNP X X X

Morinsky-Green X X X

HFSBS X X X

Indeks Charlsona X X X

Ekran zaburzeń pamięci (MIS)X X X

HAD (<70 lat) X X X

Tak średni (>70 lat) X X X

Książę X X X

Lawton i Brody X X X

Bartel X X X

Zarit X X X

Skala oceny społecznej X X X

Profesjonalna grupa fokusowa X

Koszt X

Postrzeganie opieki zintegrowanej D'Amour X

ANALIZA STATYSTYCZNA: Analiza została przeprowadzona z zamiarem leczenia. Krzywe przeżycia zostaną zrobione. Zostanie zbudowany model proporcjonalnych hazardów Coxa.