远程缺血预处理在预防造影剂肾病中的应用

外周动脉疾病 (PAD) 影响 3-10% 的人口，在 70 岁以上的患者中患病率随着年龄的增长而上升至 15-20% [1]。 全球发病率正在上升，随着肥胖和糖尿病水平的上升，这一趋势可能会持续下去。 越来越多的受影响患者需要血管造影作为诊断或治疗方式，以改善外周血流和缓解 CLI 症状。 在诊断或治疗过程中使用碘化造影剂可通过对肾小管细胞的直接毒性作用或诱导肾缺血导致造影剂肾病 (CIN)。 造影剂肾病是医院获得性急性肾损伤 (AKI) 的主要原因，定义为肾功能急性恶化，定义为血清肌酐水平的相对增加 >=25% 或因子 >=0.5mg/dl在没有其他肾功能不全原因的情况下，在静脉注射造影剂后 48 小时内高于基线 [2]，[3]。 虽然普通人群中 CIN 的发病率仅为 2%，但在高危患者中 CIN 的发病率高达 20-30% [4]，[5]。 CIN 发展的重要危险因素包括预先存在的肾功能受损、糖尿病、高血压、年龄增加和充血性心力衰竭 [5]。 根据存在的风险，不同百分比的患者将继续需要临时或永久性透析，其固有的发病率和死亡率更高 [5]、[6]、[7]。 识别和适当管理这些患者以预防 CIN 对于降低该患者队列中相关的伴随发病率和死亡率非常重要。 远程缺血预处理 (RIPC) 已被证明在动物研究和接受冠状动脉造影的患者中都有益。

一项针对 5787 名晚期 PAD 患者的大型队列研究发现，中度和重度肾功能不全都与死亡几率增加有关。 严重肾功能不全 (GFR) 患者的 1 年死亡率风险更高

扎拉卡等人。在最近的一项系统评价中，报道了接受血管手术的患者中 CIN 的发生率为 9.2% [9]。 可识别的风险因素包括年龄 >70 岁、高造影剂体积、既往肾病和使用抗高血压药物。

缺血预适应是一种内源性哺乳动物机制，短暂的缺血和再灌注赋予对随后长时间的缺血性损伤的抵抗力。 首先在犬的心脏中观察到，随后的研究人员注意到远处器官（例如心脏）的短暂缺血。 骨骼肌诱导关键中枢器官的保护，例如心。 这种远程缺血预处理 (RIPC) 不需要直接干扰目标器官的血液供应。 可以使用血压袖带诱导上肢局部缺血和再灌注的短暂发作。 它同时保护许多器官。 RIPC 可减少主动脉瘤修复、心脏手术和血管成形术后的心肌损伤。 它还可以减少经皮冠状动脉介入治疗后长达六个月的不良缺血事件，这意味着一些中期效果。

迄今为止，缺血性调节主要应用于心脏，但动物研究表明，预处理可以提供肾脏保护 [11]、[12]。 虽然直接应用肾缺血是不切实际的，但在血管造影术之前或期间应用远程缺血调节可能会保护肾脏免受 CIN 的侵害。 Whittaker 和 Przyklenk 在 2011 年使用来自因 ST 段抬高型心肌梗死接受紧急血管成形术的患者的数据回顾性地探讨了这一概念 [13]。 最初的试验是一项随机对照试验，检查后处理对心肌缺血的保护作用 [14]。 作者回顾性地检查了接受多次冠状动脉球囊充气治疗的研究患者是否比未暴露于这种远程调节的患者具有更好的肾功能。 他们得出结论，预处理组患者接受的造影剂体积比对照组多 25%，并且肾功能没有下降，正如在术后第 3 天检查肾小球滤过率所证明的那样，与对照组相比肾功能显着下降肾功能。 Fikret 等人在 2012 年的肾脏保护试验中证明了 RIPC 对接受择期冠状动脉造影的高危患者 CIN 的发展具有保护作用 [15]。 对基于造影剂的手术的需求正在上升，尤其是在血管手术中，接受血管内手术的患者数量不断增加，造影剂后肾衰竭的发生率也在上升，据报道死亡率为 34% [16]。 因此，RIPC 在降低肾脏损伤风险方面的潜在用途需要对患有晚期外周动脉疾病且发展为 CIN 的风险增加的患者进行进一步研究。