Использование дистанционного ишемического прекондиционирования для профилактики контраст-индуцированной нефропатии

Болезнь периферических артерий (ЗПА) поражает от 3 до 10% населения, при этом показатели распространенности увеличиваются с возрастом до 15-20% у пациентов старше 70 лет [1]. Показатели заболеваемости во всем мире растут, и эта тенденция, вероятно, сохранится с ростом уровня ожирения и диабета. Все большему числу пострадавших пациентов требуется ангиография в качестве диагностического или терапевтического метода для улучшения периферического кровотока и облегчения симптомов КИНК. Использование йодсодержащего контрастного вещества во время диагностических или терапевтических процедур может привести к контраст-индуцированной нефропатии (CIN) за счет прямого токсического воздействия на клетки почечных канальцев или индукции почечной ишемии. Контраст-индуцированная нефропатия является ведущей причиной госпитального острого повреждения почек (ОПП) и определяется как острое ухудшение почечной функции, определяемое относительным повышением уровня креатинина в сыворотке >=25% или коэффициентом >=0,5 мг/дл. выше исходного уровня в течение 48 часов после внутривенного введения контраста при отсутствии других причин почечной дисфункции [2], [3]. В то время как частота CIN в общей популяции составляет всего 2%, у пациентов с высоким риском она возрастает до 20-30% [4], [5]. К важным факторам риска развития КИН относятся ранее существовавшие нарушения функции почек, сахарный диабет, артериальная гипертензия, пожилой возраст и застойная сердечная недостаточность [5]. В зависимости от существующих рисков различному проценту пациентов будет требоваться временный или постоянный диализ с неотъемлемо более высокими показателями заболеваемости и смертности [5], [6], [7]. Выявление и надлежащее ведение этих пациентов для предотвращения КИН важно для снижения сопутствующих заболеваемости и смертности в этой когорте пациентов. Было показано, что дистанционное ишемическое прекондиционирование (RIPC) приносит пользу как в исследованиях на животных, так и у пациентов, подвергающихся коронарной ангиографии.

Большое когортное исследование 5787 пациентов с прогрессирующим ЗПА показало, что как умеренная, так и тяжелая почечная недостаточность были связаны с повышенными шансами смерти. Отмечено, что риск летального исхода в течение 1 года выше у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ

Зарака и др. в недавнем систематическом обзоре сообщается о частоте CIN 9,2% у пациентов, перенесших сосудистую хирургию [9]. Идентифицируемые факторы риска включали возраст старше 70 лет, высокий объем контраста, предшествующее заболевание почек и использование антигипертензивных препаратов.

Ишемическое прекондиционирование представляет собой эндогенный механизм млекопитающих, посредством которого короткий период ишемии и реперфузии придает устойчивость к последующим длительным ишемическим повреждениям. Впервые наблюдаемые в сердце собаки, последующие исследователи отметили кратковременную ишемию в отдаленных органах, т.е. индуцированная скелетными мышцами защита в ключевых центральных органах, т.е. сердце. Дистанционное ишемическое прекондиционирование (ДИПК) не требует прямого вмешательства в кровоснабжение органов-мишеней. Его можно индуцировать с помощью манжет для измерения артериального давления, чтобы вызвать короткие эпизоды ишемии верхних конечностей и реперфузии. Он одновременно защищает множество органов. RIPC уменьшает повреждение миокарда после пластики аневризмы аорты, операций на сердце и ангиопластики. Он также снижает неблагоприятные ишемические события в течение шести месяцев после чрескожного коронарного вмешательства, что предполагает некоторый среднесрочный эффект.

До настоящего времени ишемическое кондиционирование применялось в первую очередь к сердцу, однако исследования на животных показали, что предварительное кондиционирование обеспечивает защиту почек [11], [12]. Хотя прямое применение почечной ишемии нецелесообразно, дистанционное ишемическое кондиционирование, применяемое до или во время ангиографических процедур, может обеспечить защиту почек от CIN. Whittaker и Przyklenk в 2011 году ретроспективно исследовали эту концепцию, используя данные пациентов, перенесших экстренную ангиопластику по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST [13]. Первоначальным исследованием было РКИ, в котором изучалось защитное действие посткондиционирования на ишемию миокарда [14]. Авторы ретроспективно изучили, была ли у исследуемых пациентов, получавших многократное надувание коронарного баллона, лучшей почечной функцией, чем у пациентов, не подвергавшихся такому дистанционному кондиционированию. Они пришли к выводу, что пациенты в группе кондиционирования получили на 25% больше объема контраста, чем в контрольной группе, и не показали снижения почечной функции, как показало исследование скорости клубочковой фильтрации на 3-й день после процедуры, по сравнению с контрольной группой, в которой наблюдалось значительное снижение функция почек. Fikret et al. в 2012 г. в исследовании Renal Protection Trial продемонстрировали защитный эффект RIPC от развития CIN у пациентов с высоким риском, подвергающихся плановой коронарографии [15]. Потребность в процедурах, основанных на контрасте, растет, особенно в сосудистой хирургии, с увеличением числа пациентов, подвергающихся эндоваскулярным процедурам, а также заболеваемости постконтрастной почечной недостаточностью, смертность от которой составляет 34% [16]. Таким образом, потенциальное использование RIPC для снижения риска повреждения почек требует дальнейшего изучения у пациентов с запущенным заболеванием периферических артерий, у которых повышен риск развития CIN.