Brug af fjern iskæmisk prækonditionering til forebyggelse af kontrastinduceret nefropati

Perifer arteriel sygdom (PAD) rammer mellem 3-10% af befolkningen med prævalensrater, der stiger med alderen til 15-20% hos patienter over 70 år [1]. Forekomsten på verdensplan er stigende, og tendensen vil sandsynligvis fortsætte med stigende fedme- og diabetesniveauer. Et stigende antal af berørte patienter kræver angiografi som enten en diagnostisk eller en terapeutisk modalitet for at forbedre perifer blodgennemstrømning og lindre symptomerne på CLI. Anvendelsen af ​​joderet kontrastmiddel under enten diagnostiske eller terapeutiske procedurer kan føre til kontrastinduceret nefropati (CIN) ved direkte toksiske virkninger på renale tubulære celler eller ved induktion af nyreiskæmi. Kontrastinduceret nefropati er en førende årsag til hospitalserhvervet akut nyreskade (AKI) og er defineret som en akut forringelse af nyrefunktionen som defineret ved den relative stigning i serumkreatininniveauer >=25 % eller med en faktor >=0,5mg/dl over baseline inden for 48 timer efter administration af iv kontrast i fravær af andre årsager til nyreinsufficiens [2],[3]. Mens forekomsten af ​​CIN i den generelle befolkning kun er 2%, stiger den hos højrisikopatienter til så højt som 20-30% [4],[5]. Vigtige risikofaktorer for udvikling af CIN inkluderer allerede eksisterende nedsat nyrefunktion, diabetes mellitus, hypertension, øget alder og kongestivt hjertesvigt [5]. Afhængigt af de tilstedeværende risici vil forskellige procenter af patienter fortsætte med at kræve midlertidig eller permanent dialyse, med iboende højere morbiditet og dødelighedsrater [5],[6],[7]. Identifikation og passende håndtering af disse patienter for at forhindre CIN er vigtig for at mindske den tilhørende ledsagende morbiditet og dødelighed i denne patientkohorte. Remote iskæmisk prækonditionering (RIPC) har vist sig at give fordele i både dyreforsøg og hos patienter, der gennemgår koronar angiografi.

En stor kohorteundersøgelse af 5787 patienter med fremskreden PAD viste, at både moderat og svær nyreinsufficiens var forbundet med øgede odds for død. 1 års mortalitetsrisiko blev noteret at være højere hos patienter med svær nyreinsufficiens (GFR)

Zaraca et al. i et nyligt systematisk review rapporteret om incidens af CIN på 9,2% hos patienter, der gennemgår karkirurgi [9]. Identificerbare risikofaktorer omfattede alder >70 år, høj kontrastvolumen, eksisterende nyresygdom og brug af antihypertensiv medicin.

Iskæmisk prækonditionering er en endogen pattedyrsmekanisme, hvorved en kort periode med iskæmi og reperfusion giver resistens mod efterfølgende langvarige iskæmiske fornærmelser. Først observeret i hundens hjerte, bemærkede efterfølgende efterforskere, at kortvarig iskæmi i fjerntliggende organer, f.eks. skeletmuskulatur induceret beskyttelse i centrale centrale organer, f.eks. hjertet. Denne fjern iskæmiske prækonditionering (RIPC) kræver ikke direkte interferens med målorganernes blodforsyning. Det kan induceres ved hjælp af blodtryksmanchetter til at frembringe korte episoder med iskæmi i øvre lemmer og reperfusion. Det giver beskyttelse til adskillige organer samtidigt. RIPC reducerer myokardieskade efter reparation af aortaaneurisme, hjertekirurgi og angioplastik. Det reducerer også uønskede iskæmiske hændelser op til seks måneder efter perkutan koronar intervention, hvilket indebærer en mellemlang effekt.

Til dato er iskæmisk konditionering primært blevet anvendt til hjertet, men dyreforsøg har vist, at prækonditionering giver nyrebeskyttelse [11],[12]. Selvom direkte anvendelse af nyreiskæmi er upraktisk, kan fjern iskæmisk konditionering anvendt før eller under angiografiprocedurer give beskyttelse til nyrerne mod CIN. Whittaker og Przyklenk i 2011 undersøgte dette koncept retrospektivt ved hjælp af data fra patienter, der havde gennemgået akut angioplastik for ST elevation myokardieinfarkt [13]. Det oprindelige forsøg var en RCT, som undersøgte den beskyttende effekt af postkonditionering på myokardieiskæmi [14]. Forfatterne undersøgte retrospektivt, om undersøgelsespatienter, der blev behandlet med flere koronare ballonoppustninger, havde bedre nyrefunktion end patienter, der ikke var udsat for denne fjernbehandling. De konkluderede, at patienter i konditioneringsgruppen modtog 25 % mere kontrastvolumen end kontrolgruppen og viste ingen nedgang i nyrefunktionen, som vist ved undersøgelse af glomerulær filtrationshastighed på dag 3 efter proceduren sammenlignet med kontrolgruppen, der så et signifikant fald i nyrefunktion. Fikret et al i 2012 i Renal Protection Trial viste en beskyttende fordel med RIPC fra udviklingen af ​​CIN hos højrisikopatienter, der gennemgår elektiv koronar angiografi [15]. Behovet for kontrastbaserede procedurer er stigende, især inden for karkirurgi med et stigende antal patienter, der gennemgår endovaskulære procedurer, ligesom forekomsten af ​​post-kontrast nyresvigt, som har en rapporteret dødelighed på 34 % [16]. Den potentielle brug af RIPC til at reducere risikoen for nyreskade kræver derfor yderligere undersøgelse hos patienter med fremskreden perifer arteriel sygdom, som har en øget risiko for at udvikle CIN.