Uso del precondizionamento ischemico remoto nella prevenzione della nefropatia indotta da mezzo di contrasto

La malattia arteriosa periferica (PAD) colpisce tra il 3 e il 10% della popolazione con tassi di prevalenza che aumentano con l'età fino al 15-20% nei pazienti con più di 70 anni [1]. I tassi di incidenza a livello mondiale sono in aumento, con la tendenza che probabilmente persisterà con l'aumento dei livelli di obesità e diabete. Un numero crescente di pazienti affetti richiede l'angiografia come modalità diagnostica o terapeutica per migliorare il flusso sanguigno periferico e alleviare i sintomi della CLI. L'uso di mezzi di contrasto iodati durante le procedure diagnostiche o terapeutiche può portare a nefropatia indotta da mezzo di contrasto (CIN) per effetti tossici diretti sulle cellule tubulari renali o per induzione di ischemia renale. La nefropatia indotta da mezzo di contrasto è una delle principali cause di danno renale acuto acquisito in ospedale (AKI) ed è definita come un deterioramento acuto della funzione renale come definito dall'aumento relativo dei livelli di creatinina sierica >=25% o da un fattore >=0,5 mg/dl al di sopra del basale entro 48 ore dalla somministrazione del mezzo di contrasto ev in assenza di altre cause di disfunzione renale [2],[3]. Mentre l'incidenza di CIN nella popolazione generale è solo del 2%, aumenta nei pazienti ad alto rischio fino al 20-30% [4],[5]. Importanti fattori di rischio per lo sviluppo di CIN includono funzionalità renale compromessa preesistente, diabete mellito, ipertensione, età avanzata e insufficienza cardiaca congestizia [5]. A seconda dei rischi presenti, percentuali variabili di pazienti procederanno a richiedere la dialisi temporanea o permanente, con tassi di morbilità e mortalità intrinsecamente più elevati [5],[6],[7]. L'identificazione e la gestione appropriata di questi pazienti per prevenire la CIN è importante per ridurre la morbilità e la mortalità associate in questa coorte di pazienti. Il precondizionamento ischemico remoto (RIPC) ha dimostrato di conferire benefici sia negli studi sugli animali che nei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica.

Un ampio studio di coorte su 5787 pazienti con PAD avanzata ha rilevato che sia l'insufficienza renale moderata che grave erano associate a maggiori probabilità di morte. Il rischio di mortalità a 1 anno è risultato essere più elevato nei pazienti con grave insufficienza renale (GFR

Zaraca et al. in una recente revisione sistematica riportava un'incidenza di CIN del 9,2% nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare [9]. I fattori di rischio identificabili includevano età >70 anni, volume di contrasto elevato, malattia renale preesistente e uso di farmaci antipertensivi.

Il precondizionamento ischemico è un meccanismo endogeno dei mammiferi per cui un breve periodo di ischemia e riperfusione conferisce resistenza a successivi insulti ischemici prolungati. Osservato per la prima volta nel cuore canino, i successivi ricercatori hanno notato che una breve ischemia in organi remoti, ad es. protezione indotta dal muscolo scheletrico in organi centrali chiave, ad es. il cuore. Questo precondizionamento ischemico remoto (RIPC) non richiede un'interferenza diretta con l'afflusso di sangue degli organi bersaglio. Può essere indotto utilizzando polsini per la pressione sanguigna per produrre brevi episodi di ischemia e riperfusione dell'arto superiore. Conferisce protezione a numerosi organi contemporaneamente. RIPC riduce il danno miocardico dopo la riparazione dell'aneurisma aortico, la cardiochirurgia e l'angioplastica. Riduce anche gli eventi ischemici avversi fino a sei mesi dopo l'intervento coronarico percutaneo, implicando alcuni effetti a medio termine.

Ad oggi il condizionamento ischemico è stato applicato principalmente al cuore, tuttavia studi sugli animali hanno dimostrato che il precondizionamento offre protezione renale [11],[12]. Sebbene l'applicazione diretta dell'ischemia renale non sia pratica, il condizionamento ischemico a distanza applicato prima o durante le procedure angiografiche può offrire protezione ai reni contro la CIN. Whittaker e Przyklenk nel 2011 hanno esplorato questo concetto in modo retrospettivo utilizzando i dati di pazienti sottoposti ad angioplastica di emergenza per infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST [13]. Lo studio originale era un RCT che esaminava l'effetto protettivo del postcondizionamento sull'ischemia miocardica [14]. Gli autori hanno esaminato retrospettivamente se i pazienti dello studio trattati con insufflazioni multiple di palloncini coronarici avessero una migliore funzionalità renale rispetto ai pazienti non esposti a questo condizionamento remoto. Hanno concluso che i pazienti nel gruppo di condizionamento hanno ricevuto il 25% in più di volume di contrasto rispetto al gruppo di controllo e non hanno mostrato alcun declino della funzione renale, come dimostrato dall'esame della velocità di filtrazione glomerulare al giorno 3 dopo la procedura rispetto al gruppo di controllo che ha visto un calo significativo della funzione renale. Fikret et al nel 2012 nel Renal Protection Trial hanno dimostrato un beneficio protettivo con RIPC dallo sviluppo di CIN in pazienti ad alto rischio sottoposti ad angiografia coronarica elettiva [15]. La necessità di procedure basate sul contrasto è in aumento, specialmente nella chirurgia vascolare con un numero crescente di pazienti sottoposti a procedure endovascolari, così come l'incidenza di insufficienza renale post-contrasto, che ha una mortalità riportata del 34% [16]. Pertanto, il potenziale utilizzo della RIPC per ridurre il rischio di danno renale richiede ulteriori indagini nei pazienti con malattia arteriosa periferica avanzata che presentano un aumentato rischio di sviluppare CIN.