Användning av avlägsna ischemisk förkonditionering för att förhindra kontrastinducerad nefropati

Perifer artärsjukdom (PAD) drabbar mellan 3-10% av befolkningen med prevalensen som stiger med åldern till 15-20% hos patienter över 70 [1]. Incidensen över hela världen ökar, och trenden kommer sannolikt att fortsätta med stigande fetma och diabetesnivåer. Ett ökande antal drabbade patienter kräver angiografi som antingen en diagnostisk eller en terapeutisk modalitet för att förbättra det perifera blodflödet och lindra symptomen på CLI. Användning av joderat kontrastmedel under antingen diagnostiska eller terapeutiska procedurer kan leda till kontrastinducerad nefropati (CIN) genom direkta toxiska effekter på njurtubulära celler eller genom induktion av njurischemi. Kontrastinducerad nefropati är en ledande orsak till sjukhusförvärvad akut njurskada (AKI) och definieras som en akut försämring av njurfunktionen definierad av den relativa ökningen av serumkreatininnivåer >=25 % eller med en faktor >=0,5 mg/dl över baslinjen inom 48 timmar efter administrering av intravenös kontrast i frånvaro av andra orsaker till nedsatt njurfunktion [2],[3]. Medan förekomsten av CIN i den allmänna befolkningen bara är 2%, ökar den hos högriskpatienter till så högt som 20-30% [4],[5]. Viktiga riskfaktorer för utvecklingen av CIN inkluderar redan existerande nedsatt njurfunktion, diabetes mellitus, hypertoni, ökad ålder och kronisk hjärtsvikt [5]. Beroende på de risker som finns kommer olika procentandelar av patienter att fortsätta att kräva tillfällig eller permanent dialys, med inneboende högre sjuklighet och dödlighet [5], [6], [7]. Identifiering och lämplig hantering av dessa patienter för att förhindra CIN är viktig för att minska den tillhörande medföljande sjukligheten och dödligheten i denna patientkohort. Fjärrstyrd ischemisk prekonditionering (RIPC) har visat sig ge fördelar i både djurstudier och hos patienter som genomgår koronar angiografi.

En stor kohortstudie av 5787 patienter med avancerad PAD fann att både måttlig och svår njurinsufficiens var associerade med ökade odds för dödsfall. 1-års mortalitetsrisken noterades vara högre hos patienter med allvarlig njurinsufficiens (GFR)

Zaraca et al. i en nyligen genomförd systematisk översikt rapporterade om incidensen av CIN på 9,2% hos patienter som genomgår kärlkirurgi [9]. Identifierbara riskfaktorer inkluderade ålder >70 år, hög kontrastvolym, redan existerande njursjukdom och användning av antihypertensiv medicin.

Ischemisk förkonditionering är en endogen däggdjursmekanism där en kort period av ischemi och reperfusion ger resistens mot efterföljande långvariga ischemiska förolämpningar. Först observerades i hundhjärtat, noterade efterföljande forskare att kortvarig ischemi i avlägsna organ, t.ex. skelettmuskelinducerat skydd i centrala centrala organ, t.ex. hjärtat. Denna avlägsna ischemiska förkonditionering (RIPC) kräver inte direkt interferens med målorganens blodtillförsel. Det kan induceras med hjälp av blodtrycksmanschetter för att framkalla korta episoder av ischemi i övre extremiteterna och reperfusion. Det ger skydd åt många organ samtidigt. RIPC minskar myokardskada efter reparation av aortaaneurysm, hjärtkirurgi och angioplastik. Det minskar också biverkningar av ischemiska händelser upp till sex månader efter perkutan kranskärlsintervention, vilket innebär en effekt på medellång sikt.

Hittills har ischemisk konditionering applicerats främst på hjärtat, men djurstudier har visat att prekonditionering ger njurskydd [11],[12]. Även om direkt applicering av njurischemi är opraktisk, kan avlägsna ischemisk konditionering som tillämpas före eller under angiografiprocedurer erbjuda skydd för njurarna mot CIN. Whittaker och Przyklenk under 2011 utforskade detta koncept retrospektivt med hjälp av data från patienter som hade genomgått akut angioplastik för hjärtinfarkt med ST-höjd [13]. Den ursprungliga studien var en RCT som undersökte den skyddande effekten av postkonditionering på myokardischemi [14]. Författarna undersökte retrospektivt om studiepatienter som behandlats med flera kranskärlsballonguppblåsningar hade bättre njurfunktion än patienter som inte exponerades för denna fjärrkonditionering. De drog slutsatsen att patienter i konditioneringsgruppen fick 25 % mer kontrastvolym än kontrollgruppen och visade ingen nedgång i njurfunktionen, vilket visades genom undersökning av glomerulär filtrationshastighet dag 3 efter proceduren jämfört med kontrollgruppen som såg en signifikant nedgång i njurfunktion. Fikret et al 2012 i Renal Protection Trial visade en skyddande fördel med RIPC från utvecklingen av CIN hos högriskpatienter som genomgår elektiv kranskärlsangiografi [15]. Behovet av kontrastbaserade ingrepp ökar, särskilt vid kärlkirurgi med ett ökande antal patienter som genomgår endovaskulära ingrepp, liksom förekomsten av njursvikt efter kontrast, som har en rapporterad mortalitet på 34 % [16]. Den potentiella användningen av RIPC för att minska risken för njurskador kräver därför ytterligare utredning hos patienter med avancerad perifer artärsjukdom som löper en ökad risk att utveckla CIN.