Verwendung von ischämischer Vorkonditionierung aus der Ferne zur Prävention von Kontrastmittel-induzierter Nephropathie

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) betrifft zwischen 3 und 10 % der Bevölkerung, wobei die Prävalenzraten mit zunehmendem Alter auf 15 bis 20 % bei Patienten über 70 steigen [1]. Weltweit steigen die Inzidenzraten, wobei der Trend mit steigender Fettleibigkeit und Diabetes wahrscheinlich anhalten wird. Immer mehr betroffene Patienten benötigen eine Angiographie als diagnostisches oder therapeutisches Verfahren zur Verbesserung des peripheren Blutflusses und zur Linderung der CLI-Symptome. Die Verwendung von jodhaltigem Kontrastmittel während diagnostischer oder therapeutischer Verfahren kann durch direkte toxische Wirkungen auf Nierentubuluszellen oder durch Induktion einer renalen Ischämie zu einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie (CIN) führen. Kontrastmittelinduzierte Nephropathie ist eine der Hauptursachen für im Krankenhaus erworbene akute Nierenschädigungen (AKI) und ist definiert als eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion, definiert durch den relativen Anstieg des Serumkreatininspiegels >=25 % oder um einen Faktor >=0,5 mg/dl über dem Ausgangswert innerhalb von 48 Stunden nach iv-Kontrastgabe, wenn keine anderen Ursachen für eine Nierenfunktionsstörung vorliegen [2], [3]. Während die CIN-Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung nur 2 % beträgt, steigt sie bei Hochrisikopatienten auf bis zu 20-30 % [4], [5]. Wichtige Risikofaktoren für die Entstehung einer CIN sind eine vorbestehende eingeschränkte Nierenfunktion, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, höheres Alter und kongestive Herzinsuffizienz [5]. Abhängig von den vorhandenen Risiken werden unterschiedliche Prozentsätze der Patienten eine vorübergehende oder dauerhafte Dialyse benötigen, mit inhärent höheren Morbiditäts- und Mortalitätsraten [5], [6], [7]. Die Identifizierung und angemessene Behandlung dieser Patienten zur Vorbeugung von CIN ist wichtig, um die damit verbundene begleitende Morbidität und Mortalität in dieser Patientenkohorte zu verringern. Sowohl in Tierstudien als auch bei Patienten, die sich einer Koronarangiographie unterziehen, hat sich gezeigt, dass die ischämische Vorkonditionierung aus der Ferne (RIPC) Vorteile bringt.

Eine große Kohortenstudie mit 5787 Patienten mit fortgeschrittener pAVK ergab, dass sowohl eine mittelschwere als auch eine schwere Niereninsuffizienz mit einem erhöhten Sterberisiko einhergingen. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (GFR

Zaracaet al. in einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit wurde über eine CIN-Inzidenz von 9,2 % bei Patienten berichtet, die sich einer Gefäßoperation unterziehen [9]. Zu den identifizierbaren Risikofaktoren gehörten ein Alter >70 Jahre, eine hohe Kontrastlautstärke, eine vorbestehende Nierenerkrankung und die Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten.

Die ischämische Vorkonditionierung ist ein endogener Säugermechanismus, bei dem eine kurze Periode von Ischämie und Reperfusion Resistenz gegen nachfolgende verlängerte ischämische Angriffe verleiht. Zuerst im Hundeherzen beobachtet, stellten spätere Forscher fest, dass eine kurze Ischämie in entfernten Organen, z. Skelettmuskelinduzierter Schutz in wichtigen zentralen Organen, z. das Herz. Diese ischämische Vorkonditionierung aus der Ferne (RIPC) erfordert keinen direkten Eingriff in die Blutversorgung der Zielorgane. Es kann unter Verwendung von Blutdruckmanschetten induziert werden, um kurze Episoden von Ischämie und Reperfusion der oberen Extremitäten zu erzeugen. Es schützt gleichzeitig zahlreiche Organe. RIPC reduziert myokardiale Verletzungen nach Aortenaneurysma-Reparatur, Herzchirurgie und Angioplastie. Es reduziert auch unerwünschte ischämische Ereignisse bis zu sechs Monate nach einer perkutanen Koronarintervention, was eine gewisse mittelfristige Wirkung impliziert.

Bisher wurde die ischämische Konditionierung hauptsächlich am Herzen angewendet, Tierversuche haben jedoch gezeigt, dass die Vorkonditionierung einen Nierenschutz bietet [11], [12]. Obwohl die direkte Anwendung einer renalen Ischämie unpraktisch ist, kann eine entfernte ischämische Konditionierung, die vor oder während Angiographieverfahren angewendet wird, die Nieren vor CIN schützen. Whittaker und Przyklenk untersuchten dieses Konzept im Jahr 2011 retrospektiv anhand von Daten von Patienten, die sich einer Notfall-Angioplastie wegen Myokardinfarkt mit ST-Hebung unterzogen hatten [13]. Die ursprüngliche Studie war eine RCT, die die protektive Wirkung der Postkonditionierung auf myokardiale Ischämie untersuchte [14]. Die Autoren untersuchten retrospektiv, ob Studienpatienten, die mit mehreren Koronarballoninflationen behandelt wurden, eine bessere Nierenfunktion hatten als Patienten, die dieser Fernkonditionierung nicht ausgesetzt waren. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Patienten in der Konditionierungsgruppe 25 % mehr Kontrastmittelvolumen erhielten als die Kontrollgruppe und keine Abnahme der Nierenfunktion zeigten, wie durch die Untersuchung der glomerulären Filtrationsrate am Tag 3 nach dem Eingriff im Vergleich zur Kontrollgruppe gezeigt wurde, die eine signifikante Abnahme verzeichnete Nierenfunktion. Fikret et al. zeigten 2012 in der Renal Protection Trial einen protektiven Nutzen mit RIPC aus der Entwicklung von CIN bei Hochrisikopatienten, die sich einer elektiven Koronarangiographie unterziehen [15]. Der Bedarf an kontrastmittelbasierten Verfahren steigt, insbesondere in der Gefäßchirurgie, mit einer steigenden Anzahl von Patienten, die sich endovaskulären Verfahren unterziehen, ebenso wie die Inzidenz von Nierenversagen nach Kontrastmittelbehandlung, die eine berichtete Mortalität von 34 % aufweist [16]. Der potenzielle Einsatz von RIPC zur Verringerung des Risikos einer Nierenschädigung erfordert daher weitere Untersuchungen bei Patienten mit fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer CIN haben.