Uso del preacondicionamiento isquémico remoto en la prevención de la nefropatía inducida por contraste

La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta entre el 3-10% de la población con tasas de prevalencia que aumentan con la edad hasta el 15-20% en pacientes mayores de 70 años [1]. Las tasas de incidencia en todo el mundo están aumentando, y es probable que la tendencia persista con el aumento de los niveles de obesidad y diabetes. Un número cada vez mayor de pacientes afectados requieren angiografía como modalidad diagnóstica o terapéutica para mejorar el flujo sanguíneo periférico y aliviar los síntomas de CLI. El uso de medios de contraste yodados durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos puede provocar nefropatía inducida por contraste (NIC) por efectos tóxicos directos sobre las células tubulares renales o por la inducción de isquemia renal. La nefropatía inducida por contraste es una de las principales causas de lesión renal aguda adquirida en el hospital (IRA) y se define como un deterioro agudo de la función renal definido por el aumento relativo de los niveles de creatinina sérica >=25 % o por un factor >=0,5 mg/dl por encima del valor basal dentro de las 48 horas posteriores a la administración de contraste intravenoso en ausencia de otras causas de disfunción renal [2],[3]. Mientras que la incidencia de NIC en la población general es solo del 2%, aumenta en pacientes de alto riesgo hasta un 20-30% [4],[5]. Los factores de riesgo importantes para el desarrollo de NIC incluyen una función renal alterada preexistente, diabetes mellitus, hipertensión, edad avanzada e insuficiencia cardíaca congestiva [5]. Dependiendo de los riesgos presentes, variará el porcentaje de pacientes que requerirán diálisis temporal o permanente, con tasas de morbilidad y mortalidad inherentemente más altas [5],[6],[7]. La identificación y el manejo apropiado de estos pacientes para prevenir la NIC es importante para disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas en esta cohorte de pacientes. Se ha demostrado que el preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC) confiere beneficios tanto en estudios con animales como en pacientes sometidos a angiografía coronaria.

Un gran estudio de cohorte de 5787 pacientes con EAP avanzada encontró que tanto la insuficiencia renal moderada como la grave se asociaron con mayores probabilidades de muerte. Se observó que el riesgo de mortalidad a 1 año era mayor en pacientes con insuficiencia renal grave (GFR

Zaraca et al. en una revisión sistemática reciente se informó sobre una incidencia de NIC del 9,2 % en pacientes sometidos a cirugía vascular [9]. Los factores de riesgo identificables incluyeron edad >70 años, alto volumen de contraste, enfermedad renal preexistente y el uso de medicación antihipertensiva.

El preacondicionamiento isquémico es un mecanismo endógeno de los mamíferos mediante el cual un breve período de isquemia y reperfusión confiere resistencia a las agresiones isquémicas prolongadas posteriores. Observado por primera vez en el corazón canino, los investigadores posteriores notaron que la isquemia breve en órganos remotos, p. protección inducida por el músculo esquelético en órganos centrales clave, p. el corazón. Este preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC) no requiere una interferencia directa con el suministro de sangre de los órganos diana. Se puede inducir mediante manguitos de presión arterial para producir breves episodios de isquemia y reperfusión de miembros superiores. Confiere protección a numerosos órganos simultáneamente. RIPC reduce la lesión miocárdica después de la reparación del aneurisma aórtico, la cirugía cardíaca y la angioplastia. También reduce los eventos isquémicos adversos hasta seis meses después de la intervención coronaria percutánea, lo que implica algún efecto a mediano plazo.

Hasta la fecha, el acondicionamiento isquémico se ha aplicado principalmente al corazón; sin embargo, estudios en animales han demostrado que el preacondicionamiento ofrece protección renal [11],[12]. Aunque la aplicación directa de isquemia renal no es práctica, el acondicionamiento isquémico a distancia aplicado antes o durante los procedimientos de angiografía puede ofrecer protección a los riñones contra la CIN. Whittaker y Przyklenk en 2011 exploraron este concepto de forma retrospectiva utilizando datos de pacientes que se habían sometido a angioplastia de urgencia por infarto de miocardio con elevación del segmento ST [13]. El ensayo original fue un ECA que examinó el efecto protector del poscondicionamiento sobre la isquemia miocárdica [14]. Los autores examinaron retrospectivamente si los pacientes del estudio tratados con inflaciones múltiples de globos coronarios tenían una mejor función renal que los pacientes no expuestos a este condicionamiento remoto. Llegaron a la conclusión de que los pacientes del grupo de acondicionamiento recibieron un 25 % más de volumen de contraste que el grupo de control y no mostraron disminución de la función renal, como lo demostró el examen de la tasa de filtración glomerular el día 3 después del procedimiento, en comparación con el grupo de control que experimentó una disminución significativa de la función renal. función renal. Fikret et al en 2012 en el Renal Protection Trial demostraron un beneficio protector con RIPC del desarrollo de CIN en pacientes de alto riesgo sometidos a angiografía coronaria electiva [15]. La necesidad de procedimientos basados ​​en contraste está aumentando, especialmente en cirugía vascular con un número cada vez mayor de pacientes que se someten a procedimientos endovasculares, al igual que la incidencia de insuficiencia renal posterior al contraste, que tiene una mortalidad informada del 34% [16]. Por lo tanto, el uso potencial de RIPC para reducir el riesgo de daño renal exige una mayor investigación en pacientes con enfermedad arterial periférica avanzada que tienen un mayor riesgo de desarrollar CIN.