Utilisation du préconditionnement ischémique à distance dans la prévention de la néphropathie induite par contraste

La maladie artérielle périphérique (MAP) touche entre 3 et 10 % de la population avec des taux de prévalence augmentant avec l'âge pour atteindre 15 à 20 % chez les patients de plus de 70 ans [1]. Les taux d'incidence à l'échelle mondiale sont en hausse, et la tendance devrait persister avec l'augmentation des taux d'obésité et de diabète. Un nombre croissant de patients touchés nécessitent une angiographie comme modalité diagnostique ou thérapeutique pour améliorer le flux sanguin périphérique et soulager les symptômes de l'ICM. L'utilisation de produit de contraste iodé au cours de procédures diagnostiques ou thérapeutiques peut entraîner une néphropathie induite par le contraste (CIN) par des effets toxiques directs sur les cellules tubulaires rénales ou par l'induction d'une ischémie rénale. La néphropathie induite par le produit de contraste est l'une des principales causes d'insuffisance rénale aiguë (IRA) acquise à l'hôpital et est définie comme une détérioration aiguë de la fonction rénale telle que définie par l'augmentation relative des taux de créatinine sérique >=25 % ou par un facteur >=0,5 mg/dl au-dessus de la ligne de base dans les 48 heures suivant l'administration d'un produit de contraste iv en l'absence d'autres causes de dysfonctionnement rénal [2], [3]. Alors que l'incidence des CIN dans la population générale n'est que de 2 %, elle augmente chez les patients à haut risque jusqu'à 20-30 % [4],[5]. Les facteurs de risque importants pour le développement de la CIN comprennent une fonction rénale altérée préexistante, le diabète sucré, l'hypertension, l'âge avancé et l'insuffisance cardiaque congestive [5]. Selon les risques présents, des pourcentages variables de patients nécessiteront une dialyse temporaire ou permanente, avec des taux de morbidité et de mortalité intrinsèquement plus élevés [5],[6],[7]. L'identification et la prise en charge appropriée de ces patients pour prévenir les CIN sont importantes pour réduire la morbidité et la mortalité associées dans cette cohorte de patients. Il a été démontré que le préconditionnement ischémique à distance (RIPC) confère des avantages dans les études animales et chez les patients subissant une coronarographie.

Une vaste étude de cohorte de 5787 patients atteints d'AOMI avancée a révélé que l'insuffisance rénale modérée et sévère était associée à un risque accru de décès. Le risque de mortalité à 1 an a été noté comme étant plus élevé chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (DFG

Zaraca et al. dans une revue systématique récente ont rapporté une incidence de CIN de 9,2 % chez les patients subissant une chirurgie vasculaire [9]. Les facteurs de risque identifiables comprenaient l'âge> 70 ans, un volume de contraste élevé, une maladie rénale préexistante et l'utilisation de médicaments antihypertenseurs.

Le préconditionnement ischémique est un mécanisme mammifère endogène par lequel une brève période d'ischémie et de reperfusion confère une résistance aux agressions ischémiques prolongées ultérieures. Observé pour la première fois dans le cœur canin, les chercheurs ultérieurs ont noté qu'une brève ischémie dans des organes éloignés, par ex. protection induite par le muscle squelettique dans les organes centraux clés, par ex. le cœur. Ce préconditionnement ischémique à distance (RIPC) ne nécessite pas d'interférence directe avec l'approvisionnement en sang des organes cibles. Elle peut être induite à l'aide de brassards de tensiomètre pour produire de brefs épisodes d'ischémie du membre supérieur et de reperfusion. Il confère simultanément une protection à de nombreux organes. Le RIPC réduit les lésions myocardiques après la réparation d'un anévrisme aortique, une chirurgie cardiaque et une angioplastie. Il réduit également les événements ischémiques indésirables jusqu'à six mois après une intervention coronarienne percutanée, impliquant un certain effet à moyen terme.

À ce jour, le conditionnement ischémique a été appliqué principalement au cœur, mais des études animales ont montré que le préconditionnement offre une protection rénale [11],[12]. Bien que l'application directe de l'ischémie rénale ne soit pas pratique, le conditionnement ischémique à distance appliqué avant ou pendant les procédures d'angiographie peut offrir une protection aux reins contre les CIN. Whittaker et Przyklenk en 2011 ont exploré ce concept rétrospectivement en utilisant les données de patients ayant subi une angioplastie en urgence pour un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST [13]. L'essai original était un ECR qui examinait l'effet protecteur du postconditionnement sur l'ischémie myocardique [14]. Les auteurs ont examiné rétrospectivement si les patients de l'étude traités avec de multiples ballons coronaires avaient une meilleure fonction rénale que les patients non exposés à ce conditionnement à distance. Ils ont conclu que les patients du groupe de conditionnement recevaient 25 % de volume de contraste en plus que le groupe témoin et ne présentaient aucun déclin de la fonction rénale, comme l'a démontré l'examen du taux de filtration glomérulaire au jour 3 après l'intervention, par rapport au groupe témoin qui a constaté une baisse significative de la fonction rénale. fonction rénale. Fikret et al en 2012 dans l'essai Renal Protection Trial ont démontré un avantage protecteur avec RIPC contre le développement de CIN chez les patients à haut risque subissant une coronarographie élective [15]. Le besoin de procédures basées sur le contraste augmente, en particulier en chirurgie vasculaire avec un nombre croissant de patients subissant des procédures endovasculaires, tout comme l'incidence de l'insuffisance rénale post-contraste, qui a une mortalité rapportée de 34 % [16]. L'utilisation potentielle de RIPC pour réduire le risque de lésions rénales nécessite donc une enquête plus approfondie chez les patients atteints d'artériopathie périphérique avancée qui présentent un risque accru de développer une CIN.