Gebruik van ischemische preconditionering op afstand bij de preventie van door contrast geïnduceerde nefropathie

Perifere arteriële ziekte (PAD) treft tussen 3-10% van de bevolking met prevalentiecijfers die stijgen met de leeftijd tot 15-20% bij patiënten ouder dan 70 [1]. Wereldwijde incidentiecijfers stijgen, en de trend zal zich waarschijnlijk voortzetten met stijgende obesitas- en diabetesniveaus. Steeds meer getroffen patiënten hebben angiografie nodig als diagnostische of therapeutische modaliteit om de perifere bloedstroom te verbeteren en de symptomen van CLI te verlichten. Het gebruik van jodiumhoudend contrastmiddel tijdens diagnostische of therapeutische procedures kan leiden tot contrastgeïnduceerde nefropathie (CIN) door directe toxische effecten op niertubuli of door de inductie van renale ischemie. Contrast-geïnduceerde nefropathie is een belangrijke oorzaak van in het ziekenhuis opgelopen acuut nierletsel (AKI) en wordt gedefinieerd als een acute verslechtering van de nierfunctie, zoals gedefinieerd door de relatieve toename van de serumcreatininespiegels >=25% of met een factor >=0,5 mg/dl boven baseline binnen 48 uur na toediening van iv contrast in afwezigheid van andere oorzaken van nierdisfunctie [2],[3]. Hoewel de incidentie van CIN in de algemene bevolking slechts 2% is, stijgt deze bij patiënten met een hoog risico tot wel 20-30% [4],[5]. Belangrijke risicofactoren voor de ontwikkeling van CIN zijn onder meer een reeds bestaande verminderde nierfunctie, diabetes mellitus, hypertensie, hogere leeftijd en congestief hartfalen [5]. Afhankelijk van de aanwezige risico's zullen verschillende percentages van patiënten tijdelijke of permanente dialyse nodig hebben, met inherent hogere morbiditeits- en mortaliteitscijfers [5],[6],[7]. De identificatie en het juiste beheer van deze patiënten om CIN te voorkomen, is belangrijk om de daarmee gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit in dit patiëntencohort te verminderen. Remote ischemische preconditionering (RIPC) heeft aangetoond voordeel te bieden in zowel dierstudies als bij patiënten die coronaire angiografie ondergaan.

Een grote cohortstudie van 5787 patiënten met vergevorderde PAD vond dat zowel matige als ernstige nierinsufficiëntie geassocieerd waren met een verhoogde kans op overlijden. Het sterfterisico na 1 jaar bleek hoger te zijn bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (GFR

Zaraca et al. in een recente systematische review gerapporteerd over de incidentie van CIN van 9,2% bij patiënten die vaatchirurgie ondergaan [9]. Identificeerbare risicofactoren waren leeftijd >70 jaar, hoog contrastvolume, reeds bestaande nierziekte en het gebruik van antihypertensiva.

Ischemische preconditionering is een endogeen mechanisme bij zoogdieren waarbij een korte periode van ischemie en reperfusie weerstand biedt tegen daaropvolgende langdurige ischemische aanvallen. Voor het eerst waargenomen in het hondenhart, merkten latere onderzoekers op dat kortdurende ischemie in afgelegen organen, b.v. door skeletspieren geïnduceerde bescherming in belangrijke centrale organen, b.v. het hart. Deze ischemische preconditionering op afstand (RIPC) vereist geen directe interferentie met de bloedtoevoer van de doelorganen. Het kan worden geïnduceerd met behulp van bloeddrukmanchetten om korte episodes van ischemie en reperfusie van de bovenste ledematen te produceren. Het verleent tegelijkertijd bescherming aan meerdere organen. RIPC vermindert myocardletsel na reparatie van een aorta-aneurysma, hartchirurgie en angioplastiek. Het vermindert ook ongewenste ischemische gebeurtenissen tot zes maanden na percutane coronaire interventie, wat een effect op middellange termijn impliceert.

Tot op heden is ischemische conditionering voornamelijk toegepast op het hart, maar dierstudies hebben aangetoond dat pre-conditionering nierbescherming biedt [11],[12]. Hoewel directe toepassing van renale ischemie onpraktisch is, kan ischemische conditionering op afstand voorafgaand aan of tijdens angiografieprocedures bescherming bieden aan de nieren tegen CIN. Whittaker en Przyklenk hebben dit concept in 2011 retrospectief onderzocht met behulp van gegevens van patiënten die een spoedangioplastiek hadden ondergaan voor een myocardinfarct met ST-elevatie [13]. De oorspronkelijke proef was een RCT waarin het beschermende effect van postconditionering op myocardischemie werd onderzocht [14]. De auteurs onderzochten retrospectief of studiepatiënten die werden behandeld met meerdere coronaire balloninflaties een betere nierfunctie hadden dan patiënten die niet werden blootgesteld aan deze conditionering op afstand. Ze concludeerden dat patiënten in de conditioneringsgroep 25% meer contrastmiddel kregen dan de controlegroep en geen achteruitgang van de nierfunctie vertoonden, zoals aangetoond door onderzoek van de glomerulaire filtratiesnelheid op dag 3 na de procedure in vergelijking met de controlegroep die een significante achteruitgang in nierfunctie zag. nierfunctie. Fikret et al. toonden in 2012 in de Renal Protection Trial een beschermend voordeel aan met RIPC van de ontwikkeling van CIN bij patiënten met een hoog risico die een electieve coronaire angiografie ondergaan [15]. De behoefte aan op contrast gebaseerde procedures neemt toe, vooral bij vasculaire chirurgie waarbij steeds meer patiënten endovasculaire procedures ondergaan, evenals de incidentie van post-contrast nierfalen, met een gerapporteerde mortaliteit van 34% [16]. Het mogelijke gebruik van RIPC om daarom het risico op nierbeschadiging te verminderen, vereist verder onderzoek bij patiënten met gevorderde perifere arteriële ziekte die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van CIN.