Zastosowanie zdalnego warunkowania niedokrwiennego w zapobieganiu nefropatii wywołanej kontrastem

Choroba tętnic obwodowych (PAD) dotyka od 3 do 10% populacji, a częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem do 15-20% u pacjentów powyżej 70 roku życia [1]. Wskaźniki zachorowalności na całym świecie rosną, a tendencja ta prawdopodobnie utrzyma się wraz z rosnącym poziomem otyłości i cukrzycy. Rosnąca liczba pacjentów dotkniętych chorobą wymaga angiografii jako metody diagnostycznej lub terapeutycznej w celu poprawy przepływu krwi obwodowej i złagodzenia objawów CLI. Stosowanie środków kontrastowych zawierających jod podczas procedur diagnostycznych lub terapeutycznych może prowadzić do nefropatii indukowanej środkiem kontrastowym (CIN) poprzez bezpośrednie działanie toksyczne na komórki kanalików nerkowych lub indukcję niedokrwienia nerek. Nefropatia wywołana kontrastem jest główną przyczyną szpitalnego ostrego uszkodzenia nerek (AKI) i jest definiowana jako ostre pogorszenie czynności nerek, określone przez względny wzrost poziomu kreatyniny w surowicy >=25% lub o współczynnik >=0,5 mg/dl powyżej wartości wyjściowej w ciągu 48 godzin od podania dożylnego kontrastu przy braku innych przyczyn dysfunkcji nerek [2], [3]. Podczas gdy częstość występowania CIN w populacji ogólnej wynosi zaledwie 2%, u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wzrasta nawet do 20-30% [4], [5]. Istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju CIN są istniejące wcześniej zaburzenia czynności nerek, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaawansowany wiek oraz zastoinowa niewydolność serca [5]. W zależności od istniejącego ryzyka, różne odsetki pacjentów będą wymagały tymczasowej lub stałej dializy, z naturalnie wyższymi wskaźnikami zachorowalności i śmiertelności [5],[6],[7]. Identyfikacja i odpowiednie leczenie tych pacjentów w celu zapobiegania CIN jest ważne dla zmniejszenia towarzyszącej zachorowalności i śmiertelności w tej kohorcie pacjentów. Wykazano, że zdalne przygotowanie niedokrwienne (RIPC) przynosi korzyści zarówno w badaniach na zwierzętach, jak i u pacjentów poddawanych koronarografii.

Duże badanie kohortowe obejmujące 5787 pacjentów z zaawansowaną PAD wykazało, że zarówno umiarkowana, jak i ciężka niewydolność nerek były związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem zgonu. Stwierdzono, że ryzyko zgonu w ciągu 1 roku było wyższe u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR

Zaraca i in. w niedawnym przeglądzie systematycznym poinformowali o częstości występowania CIN na poziomie 9,2% u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgii naczyniowej [9]. Możliwe do zidentyfikowania czynniki ryzyka obejmowały wiek >70 lat, dużą objętość kontrastu, istniejącą wcześniej chorobę nerek i stosowanie leków hipotensyjnych.

Wstępne uwarunkowanie niedokrwienne jest endogennym mechanizmem ssaków, w którym krótki okres niedokrwienia i reperfuzji nadaje odporność na kolejne przedłużone urazy niedokrwienne. Po raz pierwszy obserwowany w psim sercu, późniejsi badacze zauważyli, że krótkotrwałe niedokrwienie w odległych narządach, m.in. ochrona indukowana przez mięśnie szkieletowe w kluczowych narządach centralnych, np. serce. To zdalne przygotowanie niedokrwienne (RIPC) nie wymaga bezpośredniej ingerencji w ukrwienie narządów docelowych. Można go wywołać za pomocą mankietów do pomiaru ciśnienia krwi w celu wywołania krótkich epizodów niedokrwienia i reperfuzji kończyny górnej. Zapewnia ochronę wielu narządom jednocześnie. RIPC zmniejsza uszkodzenie mięśnia sercowego po naprawie tętniaka aorty, operacjach kardiochirurgicznych i angioplastyce. Zmniejsza również niepożądane zdarzenia niedokrwienne do sześciu miesięcy po przezskórnej interwencji wieńcowej, co oznacza pewien efekt średnioterminowy.

Do tej pory kondycjonowanie niedokrwienne stosowano głównie w przypadku serca, jednak badania na zwierzętach wykazały, że kondycjonowanie wstępne zapewnia ochronę nerek [11], [12]. Chociaż bezpośrednie zastosowanie niedokrwienia nerek jest niepraktyczne, zdalne kondycjonowanie niedokrwienne zastosowane przed lub w trakcie zabiegów angiografii może zapewnić ochronę nerek przed CIN. Whittaker i Przyklenk w 2011 roku przeanalizowali tę koncepcję retrospektywnie, wykorzystując dane pochodzące od pacjentów, którzy przeszli pilną angioplastykę z powodu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST [13]. Oryginalne badanie było RCT, w którym oceniano ochronny wpływ postkondycjonowania na niedokrwienie mięśnia sercowego [14]. Autorzy retrospektywnie zbadali, czy badani pacjenci leczeni wieloma balonami wieńcowymi mieli lepszą czynność nerek niż pacjenci nie narażeni na to zdalne uwarunkowanie. Doszli do wniosku, że pacjenci z grupy kondycjonującej otrzymali o 25% większą objętość kontrastu niż grupa kontrolna i nie wykazali pogorszenia czynności nerek, co wykazano w badaniu wskaźnika przesączania kłębuszkowego w 3 dniu po zabiegu w porównaniu z grupą kontrolną, w której zaobserwowano znaczny spadek czynność nerek. Fikret i wsp. w 2012 roku w badaniu Renal Protection Trial wykazali korzyść ochronną RIPC przed rozwojem CIN u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka poddawanych planowej angiografii wieńcowej [15]. Zapotrzebowanie na procedury z kontrastem wzrasta, zwłaszcza w chirurgii naczyniowej, przy rosnącej liczbie pacjentów poddawanych zabiegom wewnątrznaczyniowym, podobnie jak częstość występowania niewydolności nerek po podaniu kontrastu, w przypadku której śmiertelność wynosi 34% [16]. Dlatego potencjalne zastosowanie RIPC w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia nerek wymaga dalszych badań u pacjentów z zaawansowaną chorobą tętnic obwodowych, u których występuje zwiększone ryzyko rozwoju CIN.