Bruk av fjern iskemisk prekondisjonering i forebygging av kontrastindusert nefropati

Perifer arteriell sykdom (PAD) rammer mellom 3-10 % av befolkningen med prevalensrater som øker med alderen til 15-20 % hos pasienter over 70 år [1]. Forekomsten over hele verden øker, og trenden vil sannsynligvis vedvare med økende fedme- og diabetesnivå. Økende antall berørte pasienter krever angiografi som enten en diagnostisk eller en terapeutisk modalitet for å forbedre perifer blodstrøm og lindre symptomene på CLI. Bruk av jodert kontrastmiddel under enten diagnostiske eller terapeutiske prosedyrer kan føre til kontrastindusert nefropati (CIN) ved direkte toksiske effekter på renale tubulære celler eller ved induksjon av nyreiskemi. Kontrastindusert nefropati er en ledende årsak til sykehuservervet akutt nyreskade (AKI) og er definert som en akutt forverring av nyrefunksjonen som definert av den relative økningen i serumkreatininnivåer >=25 % eller med en faktor >=0,5mg/dl over baseline innen 48 timer etter administrering av iv kontrast i fravær av andre årsaker til nedsatt nyrefunksjon [2],[3]. Mens forekomsten av CIN i den generelle befolkningen bare er 2 %, øker den hos høyrisikopasienter til så høyt som 20-30 % [4], [5]. Viktige risikofaktorer for utvikling av CIN inkluderer allerede eksisterende nedsatt nyrefunksjon, diabetes mellitus, hypertensjon, økt alder og kongestiv hjertesvikt [5]. Avhengig av den tilstedeværende risikoen vil varierende prosentandel av pasienter fortsette å kreve midlertidig eller permanent dialyse, med iboende høyere sykelighet og dødelighet [5], [6], [7]. Identifisering og hensiktsmessig behandling av disse pasientene for å forhindre CIN er viktig for å redusere den tilhørende medfølgende sykelighet og dødelighet i denne pasientkohorten. Remote ischemic preconditioning (RIPC) har vist seg å gi fordel både i dyrestudier og hos pasienter som gjennomgår koronar angiografi.

En stor kohortstudie av 5787 pasienter med avansert PAD fant at både moderat og alvorlig nyresvikt var assosiert med økte sjanser for død. 1 års dødelighetsrisiko ble notert å være høyere hos pasienter med alvorlig nyresvikt (GFR)

Zaraca et al. i en nylig systematisk oversikt rapportert om insidens av CIN på 9,2 % hos pasienter som gjennomgår karkirurgi [9]. Identifiserbare risikofaktorer inkluderte alder >70 år, høyt kontrastvolum, eksisterende nyresykdom og bruk av antihypertensive medisiner.

Iskemisk prekondisjonering er en endogen pattedyrmekanisme der en kort periode med iskemi og reperfusjon gir motstand mot påfølgende langvarige iskemiske fornærmelser. Først observert i hjørnetannens hjerte, bemerket etterfølgende etterforskere at kortvarig iskemi i fjerntliggende organer, f.eks. skjelettmuskelindusert beskyttelse i sentrale sentrale organer, f.eks. hjertet. Denne fjerntliggende iskemiske prekondisjoneringen (RIPC) krever ikke direkte interferens med målorganenes blodtilførsel. Det kan induseres ved hjelp av blodtrykksmansjetter for å produsere korte episoder med iskemi i øvre lemmer og reperfusjon. Det gir beskyttelse til flere organer samtidig. RIPC reduserer myokardskade etter reparasjon av aortaaneurisme, hjertekirurgi og angioplastikk. Det reduserer også uønskede iskemiske hendelser opp til seks måneder etter perkutan koronar intervensjon, noe som antyder en mellomlang effekt.

Til dags dato har iskemisk kondisjonering blitt brukt primært til hjertet, men dyrestudier har vist at prekondisjonering gir nyrebeskyttelse [11], [12]. Selv om direkte påføring av nyreiskemi er upraktisk, kan fjern iskemisk kondisjonering brukt før eller under angiografiprosedyrer gi beskyttelse til nyrene mot CIN. Whittaker og Przyklenk i 2011 utforsket dette konseptet retrospektivt ved å bruke data fra pasienter som hadde gjennomgått nødangioplastikk for hjerteinfarkt med ST-elevasjon [13]. Den opprinnelige studien var en RCT som undersøkte den beskyttende effekten av postkondisjonering på myokardiskemi [14]. Forfatterne undersøkte retrospektivt om studiepasienter behandlet med flere koronarballongoppblåsninger hadde bedre nyrefunksjon enn pasienter som ikke ble utsatt for denne fjernbehandlingen. De konkluderte med at pasienter i kondisjoneringsgruppen fikk 25 % mer kontrastvolum enn kontrollgruppen og viste ingen nedgang i nyrefunksjonen, som vist ved undersøkelse av glomerulær filtrasjonshastighet på dag 3 etter prosedyren sammenlignet med kontrollgruppen som så en signifikant nedgang i nyrefunksjon. Fikret et al i 2012 i Nyrebeskyttelsesforsøket viste en beskyttende fordel med RIPC fra utviklingen av CIN hos høyrisikopasienter som gjennomgikk elektiv koronar angiografi [15]. Behovet for kontrastbaserte prosedyrer er økende, spesielt innen karkirurgi med økende antall pasienter som gjennomgår endovaskulære prosedyrer, det samme er forekomsten av post-kontrast nyresvikt, som har en rapportert dødelighet på 34 % [16]. Den potensielle bruken av RIPC for å redusere risikoen for nyreskade krever derfor ytterligere undersøkelser hos pasienter med avansert perifer arteriell sykdom som har økt risiko for å utvikle CIN.