Použití vzdáleného ischemického preconditioningu v prevenci kontrastem indukované nefropatie

Onemocnění periferních tepen (PAD) postihuje 3–10 % populace, přičemž prevalence stoupá s věkem na 15–20 % u pacientů starších 70 let [1]. Celosvětová incidence stoupá, přičemž tento trend bude pravděpodobně přetrvávat s rostoucí úrovní obezity a cukrovky. Rostoucí počet postižených pacientů vyžaduje angiografii jako diagnostickou nebo terapeutickou modalitu ke zlepšení průtoku periferní krve a zmírnění symptomů CLI. Použití jodované kontrastní látky během diagnostických nebo terapeutických postupů může vést k kontrastem indukované nefropatii (CIN) přímými toxickými účinky na renální tubulární buňky nebo indukcí renální ischemie. Kontrastní nefropatie je hlavní příčinou nemocničního akutního poškození ledvin (AKI) a je definována jako akutní zhoršení funkce ledvin, jak je definováno relativním zvýšením hladin kreatininu v séru >=25 % nebo faktorem >=0,5 mg/dl nad výchozí hodnotu do 48 hodin po podání iv kontrastní látky v nepřítomnosti jiných příčin renální dysfunkce [2],[3]. Zatímco incidence CIN v běžné populaci je pouze 2 %, u vysoce rizikových pacientů stoupá až na 20–30 % [4],[5]. Mezi důležité rizikové faktory pro rozvoj CIN patří již existující porucha renálních funkcí, diabetes mellitus, hypertenze, zvýšený věk a městnavé srdeční selhání [5]. V závislosti na přítomných rizicích bude různé procento pacientů vyžadovat dočasnou nebo trvalou dialýzu s přirozeně vyšší morbiditou a mortalitou [5],[6],[7]. Identifikace a vhodná léčba těchto pacientů k prevenci CIN je důležitá pro snížení související morbidity a mortality v této kohortě pacientů. Bylo prokázáno, že vzdálené ischemické preconditioning (RIPC) přináší přínos jak ve studiích na zvířatech, tak u pacientů podstupujících koronarografii.

Velká kohortová studie s 5 787 pacienty s pokročilým PAD zjistila, že jak středně závažná, tak závažná renální insuficience byla spojena se zvýšenou pravděpodobností úmrtí. Jednoleté riziko úmrtnosti bylo zaznamenáno jako vyšší u pacientů s těžkou renální insuficiencí (GFR

Zaraca a kol. v nedávném systematickém přehledu uvádí výskyt CIN 9,2 % u pacientů podstupujících cévní operaci [9]. Mezi identifikovatelné rizikové faktory patřil věk >70 let, vysoký kontrastní objem, již existující onemocnění ledvin a užívání antihypertenziv.

Ischemické předkondicionování je endogenní savčí mechanismus, kterým krátké období ischémie a reperfuze uděluje rezistenci vůči následným prodlouženým ischemickým inzultům. Nejprve pozorováni v psím srdci, následní badatelé zaznamenali, že krátká ischemie ve vzdálených orgánech, např. ochrana kosterního svalstva v klíčových centrálních orgánech, např. srdce. Toto vzdálené ischemické předkondicionování (RIPC) nevyžaduje přímý zásah do krevního zásobení cílových orgánů. Lze ji vyvolat pomocí manžet na krevní tlak, aby se vyvolaly krátké epizody ischemie horní končetiny a reperfuze. Poskytuje ochranu mnoha orgánům současně. RIPC snižuje poškození myokardu po opravě aneuryzmatu aorty, srdeční chirurgii a angioplastice. Také snižuje nežádoucí ischemické příhody do šesti měsíců po perkutánní koronární intervenci, což znamená určitý střednědobý účinek.

Dosud bylo ischemické kondicionování aplikováno primárně na srdce, avšak studie na zvířatech prokázaly, že předběžné kondicionování poskytuje renální ochranu [11], [12]. Ačkoli je přímá aplikace renální ischémie nepraktická, vzdálené ischemické kondicionování aplikované před nebo během angiografických výkonů může nabídnout ochranu ledvin před CIN. Whittaker a Przyklenk v roce 2011 prozkoumali tento koncept retrospektivně s použitím údajů od pacientů, kteří podstoupili urgentní angioplastiku pro infarkt myokardu s ST elevací [13]. Původní studie byla RCT, která zkoumala ochranný účinek postkondicionování na ischemii myokardu [14]. Autoři retrospektivně zkoumali, zda pacienti ve studii léčení vícenásobným nafouknutím koronárního balónku měli lepší renální funkce než pacienti, kteří nebyli vystaveni tomuto vzdálenému kondicionování. Došli k závěru, že pacienti v kondicionované skupině dostali o 25 % více kontrastního objemu než kontrolní skupina a nevykazovali žádný pokles renálních funkcí, jak bylo prokázáno vyšetřením rychlosti glomerulární filtrace v den 3 po zákroku ve srovnání s kontrolní skupinou, která zaznamenala významný pokles funkce ledvin. Fikret et al v roce 2012 ve studii Renal Protection Trial prokázali protektivní přínos s RIPC z rozvoje CIN u vysoce rizikových pacientů podstupujících elektivní koronarografii [15]. Potřeba kontrastních výkonů stoupá zejména v cévní chirurgii se zvyšujícím se počtem pacientů podstupujících endovaskulární výkony, stejně jako výskyt postkontrastního selhání ledvin, které má udávanou mortalitu 34 % [16]. Potenciální použití RIPC ke snížení rizika poškození ledvin proto vyžaduje další vyšetření u pacientů s pokročilým onemocněním periferních tepen, kteří mají zvýšené riziko rozvoje CIN.