Uso do pré-condicionamento isquêmico remoto na prevenção da nefropatia induzida por contraste

A doença arterial periférica (DAP) afeta entre 3-10% da população, com taxas de prevalência aumentando com a idade para 15-20% em pacientes com mais de 70 anos [1]. As taxas de incidência em todo o mundo estão aumentando, com a tendência provável de persistir com o aumento dos níveis de obesidade e diabetes. Um número crescente de pacientes afetados requer angiografia como modalidade diagnóstica ou terapêutica para melhorar o fluxo sanguíneo periférico e aliviar os sintomas da CLI. O uso de meio de contraste iodado durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos pode levar à nefropatia induzida por contraste (NIC) por efeitos tóxicos diretos nas células tubulares renais ou pela indução de isquemia renal. A nefropatia induzida por contraste é uma das principais causas de lesão renal aguda (LRA) adquirida em hospital e é definida como uma deterioração aguda da função renal, definida pelo aumento relativo nos níveis de creatinina sérica >=25% ou por um fator >=0,5mg/dl acima da linha de base dentro de 48 horas após a administração de contraste iv na ausência de outras causas de disfunção renal [2],[3]. Embora a incidência de NIC na população geral seja de apenas 2%, ela aumenta em pacientes de alto risco para até 20-30% [4],[5]. Fatores de risco importantes para o desenvolvimento de NIC incluem insuficiência renal pré-existente, diabetes mellitus, hipertensão, idade avançada e insuficiência cardíaca congestiva [5]. Dependendo dos riscos presentes, porcentagens variadas de pacientes irão necessitar de diálise temporária ou permanente, com taxas de morbidade e mortalidade inerentemente mais altas [5],[6],[7]. A identificação e o manejo adequado desses pacientes para prevenir a NIC são importantes para diminuir a morbidade e a mortalidade associadas nessa coorte de pacientes. Foi demonstrado que o pré-condicionamento isquêmico remoto (RIPC) confere benefícios em estudos com animais e em pacientes submetidos à angiografia coronária.

Um grande estudo de coorte de 5.787 pacientes com DAP avançada constatou que tanto a insuficiência renal moderada quanto a grave foram associadas ao aumento das chances de morte. Observou-se que o risco de mortalidade em 1 ano é maior em pacientes com insuficiência renal grave (TFG

Zaraca et al. em recente revisão sistemática relatou incidência de NIC de 9,2% em pacientes submetidos à cirurgia vascular [9]. Os fatores de risco identificáveis ​​incluíram idade > 70 anos, alto volume de contraste, doença renal pré-existente e uso de medicação anti-hipertensiva.

O pré-condicionamento isquêmico é um mecanismo endógeno de mamíferos pelo qual um breve período de isquemia e reperfusão confere resistência a subsequentes insultos isquêmicos prolongados. Observado pela primeira vez no coração canino, os investigadores subseqüentes observaram que uma breve isquemia em órgãos remotos, por ex. proteção induzida pelo músculo esquelético em órgãos centrais chave, por ex. o coração. Este pré-condicionamento isquêmico remoto (RIPC) não requer interferência direta com o suprimento de sangue dos órgãos-alvo. Pode ser induzida usando manguitos de pressão arterial para produzir breves episódios de isquemia e reperfusão do membro superior. Confere proteção a vários órgãos simultaneamente. O RIPC reduz a lesão miocárdica após reparo de aneurisma aórtico, cirurgia cardíaca e angioplastia. Também reduz eventos isquêmicos adversos até seis meses após a intervenção coronária percutânea, implicando algum efeito de médio prazo.

Até o momento, o condicionamento isquêmico foi aplicado principalmente ao coração, no entanto, estudos em animais mostraram que o pré-condicionamento oferece proteção renal [11],[12]. Embora a aplicação direta de isquemia renal seja impraticável, o condicionamento isquêmico remoto aplicado antes ou durante procedimentos de angiografia pode oferecer proteção aos rins contra NIC. Whittaker e Przyklenk, em 2011, exploraram esse conceito retrospectivamente usando dados de pacientes submetidos a angioplastia de emergência para infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST [13]. O estudo original foi um RCT que examinou o efeito protetor do pós-condicionamento na isquemia miocárdica [14]. Os autores examinaram retrospectivamente se os pacientes do estudo tratados com insuflações múltiplas de balões coronários apresentavam melhor função renal do que os pacientes não expostos a esse condicionamento remoto. Eles concluíram que os pacientes do grupo condicionado receberam 25% mais volume de contraste do que o grupo controle e não apresentaram declínio na função renal, conforme demonstrado pelo exame da taxa de filtração glomerular no dia 3 após o procedimento, em comparação com o grupo controle, que observou um declínio significativo na função renal. Fikret et al em 2012 no Renal Protection Trial demonstraram um benefício protetor com CPIR do desenvolvimento de NIC em pacientes de alto risco submetidos a angiografia coronária eletiva [15]. A necessidade de procedimentos baseados em contraste está aumentando, especialmente em cirurgia vascular com número crescente de pacientes submetidos a procedimentos endovasculares, assim como a incidência de insuficiência renal pós-contraste, que tem uma mortalidade relatada de 34% [16]. O uso potencial de RIPC, portanto, para reduzir o risco de dano renal exige uma investigação mais aprofundada em pacientes com doença arterial periférica avançada que apresentam risco aumentado de desenvolver NIC.