Távoli ischaemiás előkondicionálás alkalmazása a kontrasztanyag által kiváltott nefropátia megelőzésében

A perifériás artériás betegség (PAD) a lakosság 3-10%-át érinti, és a prevalencia az életkor előrehaladtával 15-20%-ra emelkedik a 70 év feletti betegeknél [1]. Világszerte növekszik az előfordulási arány, és ez a tendencia valószínűleg az elhízás és a cukorbetegség emelkedésével folytatódik. Egyre több érintett beteg igényel angiográfiát diagnosztikai vagy terápiás módszerként a perifériás véráramlás javítása és a CLI tüneteinek enyhítése érdekében. A jódozott kontrasztanyag diagnosztikai vagy terápiás eljárások során kontrasztanyag által kiváltott nephropathiához (CIN) vezethet a vese tubuláris sejtjeinek közvetlen toxikus hatása vagy vese ischaemia kiváltása révén. A kontrasztanyag által kiváltott nefropátia a kórházban szerzett akut vesekárosodás (AKI) vezető oka, és a vesefunkció akut romlásaként definiálható, amelyet a szérum kreatininszint >=25%-os relatív növekedése vagy egy >=0,5 mg/dl faktor határozza meg. a kiindulási érték feletti 48 órán belül az iv. kontraszt beadását követően, a veseműködési zavar egyéb okainak hiányában [2], [3]. Míg a CIN előfordulása az általános populációban csak 2%, a magas kockázatú betegeknél akár 20-30%-ra is emelkedik [4],[5]. A CIN kialakulásának fontos kockázati tényezői közé tartozik a már meglévő károsodott veseműködés, diabetes mellitus, magas vérnyomás, megnövekedett életkor és pangásos szívelégtelenség [5]. A fennálló kockázatoktól függően a betegek változó százaléka igényel átmeneti vagy állandó dialízist, aminek következtében magasabb a morbiditási és mortalitási arány [5], [6], [7]. Ezen betegek azonosítása és megfelelő kezelése a CIN megelőzése érdekében fontos a kapcsolódó morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében ebben a betegcsoportban. A távoli ischaemiás előkondicionálás (RIPC) mind állatkísérletekben, mind koszorúér-angiográfián átesett betegeknél előnyös.

Egy 5787 előrehaladott PAD-ban szenvedő beteg bevonásával végzett nagy kohorsz-vizsgálat megállapította, hogy mind a közepes, mind a súlyos veseelégtelenség nagyobb halálozási esélyekkel jár. Megállapították, hogy az 1 éves halálozási kockázat magasabb a súlyos veseelégtelenségben (GFR) szenvedő betegeknél

Zaraca et al. egy közelmúltbeli szisztematikus áttekintésben a CIN előfordulási gyakorisága 9,2%-os érsebészeti beavatkozáson átesett betegeknél [9]. Az azonosítható kockázati tényezők közé tartozott a 70 év feletti életkor, a nagy kontraszttérfogat, a már meglévő vesebetegség és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása.

Az ischaemiás előkondicionálás egy endogén emlős mechanizmus, amelynek során az ischaemia és a reperfúzió rövid időszaka rezisztenciát biztosít a későbbi hosszan tartó ischaemiás inzultusokkal szemben. Először a kutya szívében figyelték meg, majd a későbbi kutatók megállapították, hogy rövid iszkémia távoli szervekben, pl. vázizom által kiváltott védelem a kulcsfontosságú központi szervekben, pl. a szív. Ez a távoli ischaemiás előkondicionálás (RIPC) nem igényel közvetlen beavatkozást a célszervek vérellátásába. Vérnyomásmérő mandzsettával előidézhető a felső végtagi ischaemia és reperfúzió rövid epizódjainak előidézése érdekében. Egyszerre számos szervet véd. A RIPC csökkenti a szívizom sérülését az aorta aneurizma helyreállítását, szívműtétet és angioplasztikát követően. Csökkenti a nemkívánatos ischaemiás eseményeket a perkután koszorúér-beavatkozást követő hat hónapig, ami bizonyos középtávú hatást jelent.

Eddig az ischaemiás kondicionálást elsősorban a szívre alkalmazták, azonban állatkísérletek kimutatták, hogy az előkondicionálás vesevédelmet nyújt [11], [12]. Bár a vese ischaemia közvetlen alkalmazása nem praktikus, az angiográfiás eljárások előtt vagy alatt alkalmazott távoli ischaemiás kondicionálás védelmet nyújthat a vese számára a CIN ellen. Whittaker és Przyklenk 2011-ben retrospektív módon vizsgálta ezt a koncepciót olyan betegek adatainak felhasználásával, akiknél ST-elevációs szívinfarktus miatt sürgősségi angioplasztikát végeztek [13]. Az eredeti vizsgálat egy RCT volt, amely az utókondicionálásnak a szívizom iszkémiára gyakorolt ​​védő hatását vizsgálta [14]. A szerzők retrospektív módon megvizsgálták, hogy a többszörös koszorúér-ballon felfújással kezelt betegek veseműködése jobb volt-e, mint azoknak, akik nem voltak kitéve ennek a távoli kondicionálásnak. Arra a következtetésre jutottak, hogy a kondicionáló csoportban a betegek 25%-kal több kontraszttérfogatot kaptak, mint a kontrollcsoportban, és nem mutattak vesefunkció-csökkenést, amit a glomeruláris filtrációs ráta vizsgálata igazolt a beavatkozást követő 3. napon, összehasonlítva a kontrollcsoporttal, ahol a vesefunkció jelentős csökkenést tapasztalt. veseműködés. Fikret és munkatársai 2012-ben a vesevédelmi kísérletben kimutatták, hogy a RIPC protektív előnyökkel jár a CIN kialakulásában az elektív koszorúér-angiográfián átesett, nagy kockázatú betegeknél [15]. A kontrasztalapú eljárások iránti igény növekszik, különösen az érsebészetben, ahol egyre több beteg vesz részt endovaszkuláris beavatkozásokon, csakúgy, mint a kontrasztkezelést követő veseelégtelenség előfordulása, amelynek mortalitása 34%-os [16]. Ezért a RIPC lehetséges alkalmazása a vesekárosodás kockázatának csökkentésére további vizsgálatokat igényel olyan előrehaladott perifériás artériás betegségben szenvedő betegeknél, akiknél fokozott a CIN kialakulásának kockázata.