Kauko-iskeemisen esikäsittelyn käyttö kontrastin aiheuttaman nefropatian ehkäisyssä

Perifeerinen valtimotauti (PAD) vaikuttaa 3-10 %:iin väestöstä, ja esiintyvyys nousee iän myötä 15-20 %:iin yli 70-vuotiailla [1]. Maailmanlaajuiset ilmaantuvuusluvut ovat nousussa, ja suuntaus todennäköisesti jatkuu liikalihavuuden ja diabeteksen lisääntyessä. Yhä useammat sairastuneet potilaat tarvitsevat angiografiaa joko diagnostisena tai terapeuttisena menetelmänä parantaakseen ääreisverenkiertoa ja lievittääkseen CLI:n oireita. Jodatun varjoaineen käyttö joko diagnostisten tai terapeuttisten toimenpiteiden aikana voi johtaa kontrastin aiheuttamaan nefropatiaan (CIN) suoraan toksisilla vaikutuksilla munuaisten tubulussoluihin tai indusoimalla munuaisiskemiaa. Kontrastin aiheuttama nefropatia on johtava sairaalassa hankitun akuutin munuaisvaurion (AKI) syy, ja se määritellään akuuttiksi munuaisten toiminnan heikkenemiseksi, joka määritellään seerumin kreatiniinipitoisuuden suhteellisella nousulla >=25 % tai tekijällä >=0,5 mg/dl. lähtötason yläpuolella 48 tunnin sisällä iv-varjoaineen antamisesta ilman muita munuaisten vajaatoiminnan syitä [2], [3]. Vaikka CIN:n ilmaantuvuus väestössä on vain 2 %, se nousee suuren riskin potilailla jopa 20-30 %:iin [4],[5]. Tärkeitä riskitekijöitä CIN:n kehittymiselle ovat aiempi munuaisten vajaatoiminta, diabetes mellitus, verenpainetauti, iän lisääntyminen ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta [5]. Riskeistä riippuen vaihtelevat prosenttiosuudet potilaista tarvitsevat tilapäistä tai pysyvää dialyysihoitoa, ja niiden sairastuvuus ja kuolleisuus ovat luonnostaan ​​korkeampia [5],[6],[7]. Näiden potilaiden tunnistaminen ja asianmukainen hoito CIN:n ehkäisemiseksi on tärkeää siihen liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi tässä potilasryhmässä. Remote ischemic preconditioning (RIPC) on osoitettu hyödyttävän sekä eläintutkimuksissa että potilailla, joille tehdään sepelvaltimon angiografia.

Laaja kohorttitutkimus 5 787 potilaalla, joilla oli pitkälle edennyt PAD, havaitsi, että sekä kohtalainen että vaikea munuaisten vajaatoiminta liittyi lisääntyneeseen kuoleman todennäköisyyteen. Yhden vuoden kuolleisuusriskin todettiin olevan korkeampi potilailla, joilla oli vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR)

Zaraca et ai. äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa raportoitiin CIN:n esiintyvyydestä 9,2 % potilailla, joille tehdään verisuonikirurgia [9]. Tunnistettuja riskitekijöitä olivat ikä > 70 vuotta, suuri kontrastitilavuus, olemassa oleva munuaissairaus ja verenpainetta alentavien lääkkeiden käyttö.

Iskeeminen esihoito on endogeeninen nisäkäsmekanismi, jossa lyhyt iskemia- ja reperfuusiojakso antaa vastustuskyvyn myöhemmille pitkittyneille iskeemisille loukkauksille. Ensin havaittiin koiran sydämessä, ja myöhemmät tutkijat panivat merkille, että lyhyt iskemia kaukaisissa elimissa, esim. luustolihasten aiheuttama suoja keskeisissä keskuselimissä, esim. sydän. Tämä etäiskeeminen esikäsittely (RIPC) ei vaadi suoraa häiriötä kohde-elinten verenkiertoon. Se voidaan saada aikaan käyttämällä verenpainemansetteja lyhyiden yläraajan iskemian ja reperfuusion jaksojen aikaansaamiseksi. Se suojaa useita elimiä samanaikaisesti. RIPC vähentää sydänlihasvaurioita aortan aneurysman korjauksen, sydänleikkauksen ja angioplastian jälkeen. Se myös vähentää haitallisia iskeemisiä tapahtumia jopa kuuden kuukauden ajan perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen, mikä tarkoittaa keskipitkän aikavälin vaikutusta.

Tähän mennessä iskeemistä hoitoa on sovellettu ensisijaisesti sydämeen, mutta eläintutkimukset ovat osoittaneet esikäsittelyn suojaavan munuaisia ​​[11], [12]. Vaikka munuaisiskemian suora käyttö on epäkäytännöllistä, ennen angiografiatoimenpiteitä tai niiden aikana käytetty iskeeminen etähoito voi tarjota suojan munuaisille CIN:tä vastaan. Whittaker ja Przyklenk vuonna 2011 tutkivat tätä käsitettä takautuvasti käyttämällä tietoja potilailta, joille oli tehty hätäangioplastia ST-korkeuden aiheuttaman sydäninfarktin vuoksi [13]. Alkuperäinen tutkimus oli RCT, jossa tutkittiin jälkihoidon suojaavaa vaikutusta sydänlihaksen iskemiaan [14]. Kirjoittajat tutkivat takautuvasti, oliko tutkimuspotilailla, joita hoidettiin useilla sepelvaltimon täytteillä, parempi munuaisten toiminta kuin potilailla, jotka eivät olleet altistuneet tälle etäkäsittelylle. He päättelivät, että hoitoryhmän potilaat saivat 25 % enemmän varjoainetilavuutta kuin kontrolliryhmä, eivätkä he osoittaneet munuaisten toiminnan heikkenemistä, mikä osoitti munuaiskerästen suodatusnopeuden tarkastelussa 3 päivänä toimenpiteen jälkeen verrattuna kontrolliryhmään, joka havaitsi merkittävän laskun munuaisten toiminta. Fikret ym. vuonna 2012 osoittivat munuaissuojatutkimuksessa RIPC:n suojaavan hyödyn CIN:n kehittymisestä korkean riskin potilailla, joille tehdään elektiivinen sepelvaltimon angiografia [15]. Varjoainepohjaisten toimenpiteiden tarve kasvaa, erityisesti verisuonikirurgiassa, kun yhä useammat potilaat joutuvat endovaskulaarisiin toimenpiteisiin, samoin kuin varjoainehoidon jälkeisen munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuus, jonka kuolleisuus on raportoitu 34 % [16]. Siksi RIPC:n mahdollinen käyttö munuaisvaurion riskin vähentämiseen vaatii lisätutkimuksia potilailla, joilla on edennyt ääreisvaltimotauti ja joilla on lisääntynyt riski saada CIN.