放置心脏起搏器试验 (POCKET)-RCT (POCKET-RCT)

背景：根据现行指南，有严重心动过缓的患者可能需要植入心脏起搏器。1 瑞典每年每百万居民中植入约 691 个起搏器。2 起搏器系统由一根或两根导线连接到植入锁骨下方的装置。 3,4 血管通路通常位于左侧，通过头静脉、腋静脉或锁骨下静脉。 起搏器被插入口袋中。 通常这个口袋位于胸筋膜上方（皮下），有时在胸肌层（肌内）之间有少量皮下脂肪的瘦削患者中。 尽管技术发展随着时间的推移显着减小了起搏器的尺寸，但表面植入物引起的并发症仍然会发生。 5,6 有时，该设备会腐蚀皮肤，因此有必要完全抽出系统。 更频繁的患者抱怨设备太浅，有时需要手术重新定位设备。 5,6 该设备可能会造成不适、疼痛和难看。 5,6 设备的侧角可能会干扰肩部运动、睡眠，并且导联可能会在口袋内转动（Twiddler 综合症）。 来自锁骨上神经的小分支可能会导致不适。 当来自皮下脂肪组织的血管扭曲时，广泛的瘀伤可能会令人烦恼，并且大血肿是已知的感染风险。 手术区域的灌注减少，装置上的脂肪量可能会减少到首次植入时无法预料的程度。 由于电池耗尽而更换设备可能导致周围组织更少。 另一种方法是肌肉内放置该装置。 7,8 这是 Kistler 等人根据个人经验提倡的，但既没有系统的观察研究也没有随机对照研究来支持这种方法。 6 据研究人员所知，尚无随机对照试验解决心动过缓起搏器最佳放置位置的问题。

目的：比较患者对肌内植入起搏器袋与皮下植入的满意度。

研究问题： 主要结果：在 24 个月时，肌内放置起搏器袋的患者和皮下放置的患者对袋的总体满意度（视觉模拟量表 (VAS) 评分在 0-10 之间）是否存在差异植入后？ 次要结果：并发症（口袋翻修、移位、需要手术的血肿、感染（局部/全身）。 患者在 1、12、24 个月时报告了满意度（总体满意度、疼痛、不适、难看程度、设备引起的运动问题和设备引起的睡眠问题）。 起搏器护士对起搏器口袋难看外观的判断（第 1、12 和 24 个月）。 口袋图片（1、12、24 个月）由一位对分组分配不知情且未对患者进行过手术的经验丰富的植入医生判断。

方法：功效分析：研究者根据研究组的期望和临床经验进行功效分析。 图 1 显示了患者对起搏器总体满意度的两个假设截断对数正态分布，其中肌注组和皮下组的总体满意度中位数分别假定为 2.4 和 4。 来自这些分布的 Monte Carlo 模拟显示总共 200 名患者，每组 100 名患者，在显着性水平为 0.05 的 Mann-Whitney U 检验中将产生 90% 的统计功效。

总共有 200 名连续的患者被随机分配到研究中（每组 100 名患者，肌肉注射或皮下注射）。 在 Gavleborg 地区，心动过缓起搏器的年初级植入量约为 220 个。

图1。 假设功率分析中患者总体满意度的分布，通过视觉模拟量表测量，其中 0 表示“非常满意”，10 表示“非常不满意”。 假定肌肉注射组在对数标度上遵循均值为 1.5 且标准差为 1 的对数正态分布。 假定皮下患者服从对数尺度上均值为 1.5、标准差为 1 的对数正态分布。

随机化：植入时 1:1 随机化（每组 100 名患者）皮下（常规护理）或肌内植入，块大小随机。 随机化由不了解正在进行的临床工作的统计学家执行，并且在外科手术开始时由助理护士向植入医师揭示患者组分配。 随机化程序：分层（年龄层：≤65岁和>65岁）和性别（女性、男性）；共4层）。 连续的组分配将存储在密封的不透明信封中，该信封将在开始植入程序时打开。

纳入：心动过缓起搏器（DDDR、VVIR）的适应症。 排除：心脏再同步化治疗起搏器 (CRTP)、心脏再同步化治疗除颤器 (CRTD)、植入式心律转复除颤器 (ICD)。 非常瘦的患者被植入医生认为明显受益于肌内植入物。

手术程序：标准程序和每个操作员偏好的血管通路。 口袋的钝性解剖。

统计方法：组间比较：Mann-Whitney U-test。 对于 1、12 和 24 个月之间 VAS 估计变化的检验：成对 Wilcoxon 符号秩检验。

知情同意：植入前护士/医生的书面和口头信息。

伦理批准：乌普萨拉地区委员会批准。 临床试验注册：研究开始前注册。

变量：

临床变量：年龄、性别、冠状动脉疾病、心脏直视手术、糖尿病、肾脏疾病 起搏器系统：（VVIR、DDDR）、品牌、型号（导线和装置。 血管通路：（头静脉、腋窝、锁骨下静脉）、荧光时间、手术时间 围手术期镇痛药（剂量）：阿芬太尼、吗啡、地西泮、扑热息痛氯吡格雷、替格瑞洛、双重口服抗凝药、华法林、低分子肝素） 术前当前用药：（精神药物、β受体阻滞剂、皮质类固醇、炎症调节药物由于设备造成的障碍，由于设备造成的睡眠问题）0-10 分（10 分最差）纸质问卷在 1、12 和 24 个月时。 患者在 24 个月时了解装置是肌内植入还是皮下植入。

心脏起搏器护士判断：外观不美观（0-10，10 最差）。 医生评估（对患者不知情，对研究中的操作员不知情）：口袋照片（1、12、24 个月）等级 0-10（10 最差）。

需要手术的并发症：囊袋翻修、移位、需要手术的血肿、感染（局部、全身）、气胸、需要引流的心包积液等。

临床观点：需要评估起搏器袋的手术方法。 包括患者报告结果在内的最佳方法可能会带来更长期的满意度，并可能减少口袋翻修的需要。