Umístění zkušební verze Cardiac PacemaKer (POCKET)-RCT (POCKET-RCT)

Východiska: Implantace kardiostimulátoru může být indikována u pacientů s významnou bradykardií podle současných doporučení.1 Ročně je ve Švédsku implantováno kolem 691 kardiostimulátorů na milion obyvatel.2 Kardiostimulační systém se skládá z jedné nebo dvou elektrod připojených k zařízení, které je implantováno pod klíční kost.3,4 Přístup do cévy je typicky na levé straně přes cefalickou, axilární nebo podklíčkovou žílu. Kardiostimulátor se vkládá do kapsy. Rutinně je tato kapsa těsně nad prsní fascií (subkutánně) nebo někdy u hubených pacientů s malým množstvím podkožního tuku mezi vrstvou prsního svalstva (intramuskulárně). I když technický vývoj v průběhu času výrazně zmenšil velikost kardiostimulátorů, stále se objevují komplikace způsobené povrchovými implantáty.5,6 Občas přístroj eroduje kůži a je nutná úplná extrakce systému. Častěji si pacienti stěžují na příliš povrchní pomůcku, která někdy vyžaduje chirurgickou změnu polohy zařízení.5,6 Zařízení může způsobit nepohodlí, bolest a nevzhledné.5,6 Boční roh zařízení může rušit pohyb ramene, spánek a elektrody lze otáčet v kapse (Twiddlerův syndrom). Drobné větve ze supraklavikulárních nervů mohou mít za následek nepohodlí. Při deformaci cév z podkožní tukové tkáně mohou být obtěžující rozsáhlé modřiny a velký hematom je známým rizikem infekce. Perfuze v operační oblasti je snížena a množství tuku na zařízení může být sníženo do rozsahu, který byl při prvním implantování neočekávaný. Změna zařízení v důsledku vybití baterie může mít za následek ještě méně okolní tkáně. Alternativním přístupem je intramuskulární umístění přístroje.7,8 Toto obhajovali Kistler et al na základě osobních zkušeností, ale neexistují ani systematické observační studie, ani randomizované kontrolované studie, které by tento přístup podpořily.6 Pokud je vědcům známo, žádná randomizovaná kontrolovaná studie neřešila otázku optimálního umístění bradykardického kardiostimulátoru.

Cíl: Porovnat spokojenost pacientů s intramuskulárním umístěním kapsy kardiostimulátoru se subkutánním umístěním.

Výzkumné otázky: Primární výsledek: Liší se celková spokojenost pacientů (na stupnici Visual Analog Scale (VAS) mezi 0-10) s kapsou mezi pacienty s intramuskulárním umístěním kapsy kardiostimulátoru a pacienty se subkutánním umístěním po 24 měsících? po implantaci? Sekundární výsledky: Komplikace (revize kapsy, dislokace, hematom vyžadující operaci, infekce (lokální/systémová). Pacient udával spokojenost v 1., 12., 24. měsíci (celková spokojenost, bolest, nepohodlí, stupeň nevzhledného vzhledu, pohybové problémy způsobené zařízením a problémy se spánkem kvůli zařízení). Posudek sestry kardiostimulátoru o nevzhledném vzhledu kapsy kardiostimulátoru (1., 12. a 24. měsíc). Obrázek kapsy (1, 12, 24 měsíců) posouzeno zkušeným implantujícím lékařem, který je zaslepený ke skupinové alokaci a pacienta neoperoval.

Metoda: Analýza síly: vyšetřovatelé provedli analýzu síly na základě očekávání a klinických zkušeností výzkumné skupiny. Obrázek 1 ukazuje dvě hypotetické zkrácené lognormální distribuce celkové spokojenosti pacienta s kardiostimulátorem, kde se předpokládá, že medián celkové spokojenosti intramuskulární a subkutánní skupiny je 2,4 a 4, v tomto pořadí. Monte Carlo simulace z těchto distribucí ukázaly, že celkem 200 pacientů, 100 v každém rameni, by poskytlo statistickou sílu 90 % pro Mann-Whitney U-test na hladině významnosti 0,05.

Celkem se očekává, že do studie bude randomizováno 200 po sobě jdoucích pacientů s indikací (100 pacientů v každé větvi, intramuskulárně vs. subkutánně). V regionu Gavleborg je roční objem primárních implantovaných kardiostimulátorů pro bradykardii přibližně 220.

Obrázek 1. Předpokládané rozložení celkové spokojenosti pacientů v analýze síly, měřeno vizuální analogovou stupnicí, kde 0 znamená „velmi spokojený“ a 10 znamená „velmi nespokojený“. Předpokládá se, že intramuskulární skupina sleduje logaritmickou distribuci s průměrem 1,5 a standardní odchylkou 1 na logaritmické škále. Předpokládá se, že subkutánní pacienti sledují logaritmickou distribuci s průměrem 1,5 a standardní odchylkou 1 na logaritmické škále.

Randomizace: V době implantace randomizace 1:1 (100 pacientů v každé skupině) buď na subkutánní (obvyklá péče) nebo intramuskulární implantát, v blocích s náhodnými velikostmi bloků. Randomizaci provádí statistik bez náhledu na probíhající klinickou práci a rozdělení pacientů do skupin sděluje implantujícímu lékaři asistující sestra na začátku operačního výkonu. Postup randomizace: stratifikace (věkové vrstvy: ≤65 let a >65 let) a pohlaví (žena, muž); celkem 4 vrstvy). Po sobě jdoucí rozdělení skupin bude uloženo v zapečetěných neprůhledných obálkách, které budou otevřeny při zahájení implantace.

Zařazení: Indikace bradykardického kardiostimulátoru (DDDR, VVIR). Vyloučení: kardiostimulátor srdeční resynchronizační terapie (CRTP), defibrilátor srdeční resynchronizační terapie (CRTD), implantabilní kardioverter defibrilátor (ICD). Velmi hubený pacient, kterého implantující lékař za takového považuje, že má z intramuskulárního implantátu jasný prospěch.

Operační postup: Standardní postup a cévní přístup dle preferencí každého operátora. Tupá disekce kapsy.

Statistické metody: Pro srovnání mezi skupinami: Mann-Whitney U-test. Pro test změn v odhadech VAS mezi 1, 12 a 24 měsíci: párový Wilcoxonův test se znaménkem.

Informovaný souhlas: Písemné a ústní informace sestry/lékaře před implantací.

Etické schválení: Schváleno regionálním výborem Uppsaly. Registrace do klinické studie: Registrace před zahájením studie.

Proměnné:

Klinické proměnné: věk, pohlaví, onemocnění koronárních tepen, operace na otevřeném srdci, diabetes, onemocnění ledvin Kardiostimulační systém: (VVIR, DDDR), značka, model (svody a zařízení). Cévní přístup: (cefalická, axilární, podklíčkové žíly), fluro-time, doba výkonu Periprocedurální analgetika (dávkování): alfentanil, morfin, diazepam, paracetamol Před och pooperační antikoagulační medikace (dávkování a vysazení s ohledem na výkon: kyselina acetylová, klopidogrel, tikagrelor, duální perorální antikoagulancia, warfarin, nízkomolekulární heparin) Předoperační současná medikace: (psychoaktivní léky, betablokátory, kortikosteroidy, léky modulující záněty). Výsledky měření: Spokojenost pacienta (celková, chronická bolest, diskomfort, míra nevzhledného vzhledu, pohyb porucha způsobená zařízením, problémy se spánkem kvůli zařízení) stupnice 0-10 (10 nejhorších) Papírový dotazník v 1, 12 a 24 měsících. Znalosti pacienta, zda byl prostředek intramuskulárně nebo subkutánně implantován po 24 měsících.

Posudek sestry s kardiostimulátorem: nevzhledný vzhled (0-10, 10 nejhorší). Hodnocení lékařem (zaslepený vůči pacientovi a nikoli operátorovi ve studii): fotografie kapsy (1, 12, 24 měsíců) stupnice 0-10 (10 nejhorší).

Komplikace vyžadující operaci: revize kapsy, dislokace, hematom vyžadující operaci, infekce (lokální, systémová), pneumotorax, perikardiální výpotek vyžadující drenáž, jiné.

Klinické perspektivy: Je třeba vyhodnotit chirurgický přístup ke kapse kardiostimulátoru. Optimální přístup zahrnující pacientem hlášené výsledky může vést k dlouhodobější spokojenosti a může snížit potřebu kapesních revizí.