Platzierung der Herzschrittmacher-Studie (POCKET)-RCT (POCKET-RCT)

Hintergrund: Die Implantation eines Herzschrittmachers kann nach aktuellen Leitlinien bei Patienten mit einer ausgeprägten Bradykardie indiziert sein.1 Jährlich werden in Schweden etwa 691 Herzschrittmacher pro Million Einwohner implantiert.2 Ein Herzschrittmachersystem besteht aus einer oder zwei Elektroden, die mit einem Gerät verbunden sind, das unter dem Schlüsselbein implantiert wird.3,4 Der Gefäßzugang erfolgt typischerweise auf der linken Seite durch die V. cephalica, axillaris oder subclavia. Der Herzschrittmacher wird in eine Tasche gesteckt. Routinemäßig befindet sich diese Tasche direkt über der Brustmuskelfaszie (subkutan) oder manchmal bei mageren Patienten mit einer kleinen Menge subkutanen Fetts zwischen der Brustmuskelschicht (intramuskulär). Obwohl technische Entwicklungen die Größe von Herzschrittmachern im Laufe der Zeit deutlich verringert haben, treten Komplikationen aufgrund oberflächlicher Implantate immer noch auf.5,6 Gelegentlich erodiert das Gerät die Haut und eine vollständige Extraktion des Systems ist erforderlich. Häufiger beschweren sich Patienten darüber, dass das Gerät zu oberflächlich ist, was manchmal eine chirurgische Neupositionierung des Geräts erforderlich macht.5,6 Das Gerät kann Beschwerden, Schmerzen und unansehnliche Erscheinungen hervorrufen.5,6 Die seitliche Ecke des Geräts kann die Schulterbewegung und den Schlaf stören und die Elektroden können in der Tasche gedreht werden (Twiddler-Syndrom). Kleinere Äste von den Supraklavikularnerven können zu Beschwerden führen. Wenn Gefäße aus dem subkutanen Fettgewebe verzerrt sind, können ausgedehnte Blutergüsse störend sein und ein großes Hämatom ist ein bekanntes Infektionsrisiko. Die Durchblutung im Operationsgebiet ist vermindert und die Fettmenge über dem Gerät kann in einem Ausmaß reduziert sein, das bei der ersten Implantation unerwartet war. Der Gerätewechsel aufgrund von Batterieerschöpfung kann zu noch weniger umliegendem Gewebe führen. Ein alternativer Ansatz ist eine intramuskuläre Platzierung des Geräts.7,8 Dies wurde von Kistler et al. auf der Grundlage persönlicher Erfahrungen befürwortet, aber es gibt weder systematische Beobachtungsstudien noch randomisierte kontrollierte Studien, die diesen Ansatz stützen.6 Nach Kenntnis der Prüfärzte hat sich keine randomisierte kontrollierte Studie mit der Frage nach der optimalen Platzierung eines Bradykardie-Schrittmachers befasst.

Ziel: Vergleich der Patientenzufriedenheit mit der intramuskulären Platzierung einer Herzschrittmachertasche mit der subkutanen Platzierung.

Forschungsfragen: Primärer Endpunkt: Gibt es einen Unterschied in der Gesamtzufriedenheit der Patienten (auf einer visuellen Analogskala (VAS)-Skala zwischen 0-10) mit der Tasche zwischen Patienten mit intramuskulärer Platzierung einer Schrittmachertasche und Patienten mit subkutaner Platzierung nach 24 Monaten nach Implantation? Sekundäre Folgen: Komplikationen (Taschenrevision, Dislokation, Hämatom, das eine Operation erfordert, Infektion (lokal/systemisch). Der Patient gab seine Zufriedenheit nach 1, 12, 24 Monaten an (Gesamtzufriedenheit, Schmerzen, Unbehagen, Grad des unansehnlichen Aussehens, Bewegungsprobleme aufgrund des Geräts und Schlafprobleme aufgrund des Geräts). Beurteilung der Herzschrittmacherschwester über das unansehnliche Aussehen der Schrittmachertasche (1., 12. und 24. Monat). Taschenbild (1, 12, 24 Monate) beurteilt von einem erfahrenen implantierenden Arzt, der für die Gruppenzuordnung blind ist und den Patienten nicht operiert hat.

Methode: Power-Analyse: Die Forscher führten eine Power-Analyse basierend auf den Erwartungen und klinischen Erfahrungen der Forschungsgruppe durch. Abbildung 1 zeigt zwei hypothetische verkürzte lognormale Verteilungen der Gesamtzufriedenheit des Patienten mit dem Herzschrittmacher, wobei angenommen wird, dass die mittlere Gesamtzufriedenheit der intramuskulären und der subkutanen Gruppe 2,4 bzw. 4 beträgt. Monte-Carlo-Simulationen aus diesen Verteilungen zeigten, dass insgesamt 200 Patienten, 100 in jedem Arm, eine statistische Power von 90 % für den Mann-Whitney-U-Test bei einem Signifikanzniveau von 0,05 ergeben würden.

Insgesamt werden voraussichtlich 200 konsekutive Patienten mit der Indikation randomisiert in die Studie aufgenommen (100 Patienten in jedem Arm, intramuskulär vs. subkutan). In der Region Gävleborg beträgt das jährliche Primärimplantationsvolumen von Bradykardie-Schrittmachern etwa 220.

Abbildung 1. Angenommene Verteilungen der Gesamtzufriedenheit der Patienten in der Power-Analyse, gemessen anhand einer visuellen Analogskala, wobei 0 „sehr zufrieden“ und 10 „sehr unzufrieden“ bedeutet. Es wird angenommen, dass die intramuskuläre Gruppe einer logarithmischen Normalverteilung mit einem Mittelwert von 1,5 und einer Standardabweichung von 1 auf der logarithmischen Skala folgt. Es wird angenommen, dass die subkutanen Patienten einer logarithmischen Normalverteilung mit einem Mittelwert von 1,5 und einer Standardabweichung von 1 auf der logarithmischen Skala folgen.

Randomisierung: Zum Zeitpunkt der Implantation 1:1-Randomisierung (100 Patienten in jeder Gruppe) zu entweder subkutaner (übliche Behandlung) oder intramuskulärer Implantation, in Blöcken mit zufälligen Blockgrößen. Die Randomisierung wird von einem Statistiker ohne Einblick in die laufende klinische Arbeit durchgeführt und die Patientengruppenzuordnung wird dem implantierenden Arzt von der Assistenzschwester zu Beginn des chirurgischen Eingriffs offengelegt. Randomisierungsverfahren: Stratifizierung (Altersschichten: ≤65 Jahre und >65 Jahre) und Geschlecht (weiblich, männlich); insgesamt 4 Schichten). Aufeinanderfolgende Gruppenzuordnungen werden in versiegelten undurchsichtigen Umschlägen aufbewahrt, die zum Zeitpunkt des Beginns des Implantationsverfahrens geöffnet werden.

Einschluss: Indikation eines Bradykardie-Schrittmachers (DDDR, VVIR). Ausschluss: Herzschrittmacher für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRTP), Defibrillator für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRTD), implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD). Sehr dünner Patient, der nach Ansicht des implantierenden Arztes eindeutig von einem intramuskulären Implantat profitiert.

Chirurgisches Verfahren: Standardverfahren und Gefäßzugang nach Präferenz des jeweiligen Operateurs. Stumpfe Dissektion der Tasche.

Statistische Methoden: Für Vergleiche zwischen Gruppen: Mann-Whitney U-Test. Zum Test von Änderungen in VAS-Schätzungen zwischen 1, 12 und 24 Monaten: paarweiser Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test.

Einverständniserklärung: Schriftliche und mündliche Aufklärung durch das Pflegepersonal/den Arzt vor der Implantation.

Ethische Zulassung: Genehmigt vom Regionalkomitee Uppsala. Clinical Trial Registration: Anmeldung vor Studienbeginn.

Variablen:

Klinische Variablen: Alter, Geschlecht, koronare Herzkrankheit, Operation am offenen Herzen, Diabetes, Nierenerkrankung Schrittmachersystem: (VVIR, DDDR), Marke, Modell (Elektrode(n) und Gerät). Gefäßzugang: (Kopf-, Achsel-, Schlüsselbeinvene), Flurozeit, Eingriffszeit Periprozedurale Analgetika (Dosierung): Alfentanil, Morphin, Diazepam, Paracetamol Prä- und postoperative gerinnungshemmende Medikation (Dosierung und Entzug in Bezug auf den Eingriff: Acetylsäure, Clopidogrel, Ticagrelor, duale orale Antikoagulanzien, Warfarin, niedermolekulares Heparin) Präoperative aktuelle Medikation: (Psychopharmaka, Betablocker, Kortikosteroide, entzündungsmodulierende Medikamente) Ergebnismessungen: Patientenzufriedenheit (insgesamt, chronische Schmerzen, Beschwerden, Grad des unansehnlichen Aussehens, Bewegung Störung durch das Gerät, Schlafprobleme durch das Gerät) Skala 0-10 (10 am schlechtesten) Papierfragebogen nach 1, 12 und 24 Monaten. Patientenwissen, ob das Gerät nach 24 Monaten intramuskulär oder subkutan implantiert wurde.

Beurteilung der Herzschrittmacher-Krankenschwester: unansehnliches Aussehen (0–10, 10 am schlechtesten). Beurteilung durch den Arzt (blind für den Patienten und nicht für den Bediener in der Studie): Foto der Tasche (1, 12, 24 Monate) Skala 0-10 (10 am schlechtesten).

Komplikationen, die eine Operation erforderlich machen: Taschenrevision, Dislokation, Hämatom, das eine Operation erfordert, Infektion (lokal, systemisch), Pneumothorax, Perikarderguss, der eine Drainage erfordert, andere.

Klinische Perspektiven: Der chirurgische Zugang zur Schrittmachertasche muss evaluiert werden. Der optimale Ansatz, der von Patienten berichtete Ergebnisse umfasst, kann zu einer größeren langfristigen Zufriedenheit führen und die Notwendigkeit von Taschenrevisionen verringern.