Plaatsing van Cardiac Pacemaker Trial (POCKET)-RCT (POCKET-RCT)

Achtergrond: Volgens de huidige richtlijnen kan implantatie van een pacemaker geïndiceerd zijn bij patiënten met een significante bradycardie.1 Jaarlijks worden in Zweden ongeveer 691 pacemakers per miljoen inwoners geïmplanteerd.2 Een pacemakersysteem bestaat uit een of twee elektroden die zijn aangesloten op een apparaat dat onder het sleutelbeen is geïmplanteerd.3,4 De toegang tot het vat is meestal aan de linkerkant via de hoofd-, oksel- of subclavia-ader. De pacemaker wordt in een zak gestoken. Gewoonlijk bevindt deze zak zich net boven de pectorale fascia (subcutaan) of soms bij magere patiënten met een kleine hoeveelheid onderhuids vet tussen de pectorale spierlaag (intramusculair). Hoewel door technische ontwikkelingen de omvang van pacemakers in de loop van de tijd aanzienlijk is afgenomen, treden er nog steeds complicaties op als gevolg van oppervlakkige implantaten.5,6 Af en toe erodeert het apparaat de huid en is een volledige extractie van het systeem noodzakelijk. Steeds vaker klagen patiënten dat het hulpmiddel te oppervlakkig is, wat soms een chirurgische herpositionering van het hulpmiddel vereist.5,6 Het apparaat kan ongemak, pijn en lelijkheid veroorzaken.5,6 De laterale hoek van het apparaat kan de schouderbeweging en slaap verstoren en de snoeren kunnen in de zak worden gedraaid (syndroom van Twiddler). Kleine vertakkingen van de supraclaviculaire zenuwen kunnen ongemak veroorzaken. Wanneer vaten van het onderhuidse vetweefsel zijn vervormd, kunnen uitgebreide kneuzingen hinderlijk zijn en een groot hematoom is een bekend risico op infectie. De doorbloeding in het operatiegebied is verminderd en de hoeveelheid vet op het hulpmiddel kan in een mate zijn verminderd die bij de eerste implantatie onverwacht was. Het wisselen van apparaat als gevolg van een lege batterij kan resulteren in nog minder omringend weefsel. Een alternatieve benadering is een intramusculaire plaatsing van het apparaat.7,8 Dit is bepleit door Kistler et al op basis van persoonlijke ervaring, maar er zijn geen systematische observationele studies of gerandomiseerde gecontroleerde studies om deze benadering te ondersteunen.6 Voor zover de onderzoekers weten, is er in geen enkele gerandomiseerde gecontroleerde studie aandacht besteed aan de vraag naar de optimale plaatsing van een bradycardie-pacemaker.

Doel: Patiënttevredenheid met intramusculaire plaatsing van een pacemakerpocket vergelijken met subcutane plaatsing.

Onderzoeksvragen: Primaire uitkomst: Is er een verschil in patiënttevredenheid (op een Visual Analog Scale (VAS)-schaal tussen 0-10) met de pocket tussen patiënten met intramusculaire plaatsing van een pacemakerpocket en patiënten met subcutane plaatsing na 24 maanden na implantatie? Secundaire uitkomsten: complicaties (revisie van de pocket, losraken, hematoom waarvoor een operatie nodig is, infectie (lokaal/systemisch). Patiënt rapporteerde tevredenheid na 1, 12, 24 maanden (algemene tevredenheid, pijn, ongemak, mate van lelijk uiterlijk, bewegingsproblemen door het apparaat en slaapproblemen door het apparaat). Oordeel van de pacemakerverpleegkundige over het lelijke uiterlijk van de pacemakerpocket (maand 1, 12 en 24). Foto van pocket (1, 12, 24 maanden) beoordeeld door een ervaren implanterende arts die blind is voor de groepstoewijzing en de patiënt niet heeft geopereerd.

Methode: Poweranalyse: de onderzoekers voerden een poweranalyse uit op basis van verwachtingen en klinische ervaring van de onderzoeksgroep. Figuur 1 toont twee hypothetische afgeknotte lognormale verdelingen van de algehele tevredenheid van de patiënt over de pacemaker, waarbij wordt aangenomen dat de mediane algehele tevredenheid van de intramusculaire en de subcutane groep respectievelijk 2,4 en 4 is. Monte Carlo-simulaties van deze verdelingen toonden aan dat een totaal van 200 patiënten, 100 in elke arm, een statistisch vermogen van 90% zou opleveren voor de Mann-Whitney U-test bij een significantieniveau van 0,05.

In totaal zullen naar verwachting 200 opeenvolgende patiënten met een indicatie van worden gerandomiseerd in de studie (100 patiënten in elke arm, intramusculair versus subcutaan). In de regio Gävleborg is het jaarlijkse primaire implantaatvolume van pacemakers voor bradycardie ongeveer 220.

Figuur 1. Veronderstelde verdelingen van de algehele tevredenheid van de patiënt in de poweranalyse, zoals gemeten door een visueel analoge schaal waarbij 0 betekent "zeer tevreden" en 10 betekent "zeer ontevreden". Aangenomen wordt dat de intramusculaire groep een lognormale verdeling volgt met een gemiddelde van 1,5 en een standaarddeviatie van 1 op de logaritmische schaal. Aangenomen wordt dat de subcutane patiënten een lognormale verdeling volgen met een gemiddelde van 1,5 en een standaarddeviatie van 1 op de logaritmische schaal.

Randomisatie: op het moment van implantatie 1:1 randomisatie (100 patiënten in elke groep) naar subcutaan (gebruikelijke zorg) of intramusculair implantaat, in blokken met willekeurige blokgroottes. De randomisatie wordt uitgevoerd door een statisticus die geen inzicht heeft in het lopende klinische werk en de toewijzing van patiëntengroepen aan de implanterende arts wordt aan het begin van de chirurgische ingreep door de assistent-verpleegkundige bekendgemaakt. Randomisatieprocedure: stratificatie (leeftijdstrata: ≤65 jaar en >65 jaar) en geslacht (vrouw, man); totaal 4 lagen). Opeenvolgende groepstoewijzingen worden opgeslagen in verzegelde ondoorzichtige enveloppen die worden geopend op het moment dat de implantatieprocedure wordt gestart.

Inclusie: Indicatie van een bradycardie-pacemaker (DDDR, VVIR). Uitsluiting: Cardiale Resynchronisatie Therapie Pacemaker (CRTP), Cardiale Resynchronisatie Therapie Defibrillator (CRTD), implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD). Zeer magere patiënt die door de implanterende arts als zodanig wordt beschouwd om duidelijk baat te hebben bij intramusculaire implantatie.

Chirurgische procedure: standaardprocedure en vasculaire toegang volgens de voorkeur van elke operator. Stompe dissectie van de pocket.

Statistische methoden: Voor vergelijkingen tussen groepen: Mann-Whitney U-test. Voor het testen van veranderingen in VAS-schattingen tussen 1, 12 en 24 maanden: paarsgewijze Wilcoxon ondertekend-rangtest.

Geïnformeerde toestemming: Schriftelijke en mondelinge informatie door verpleegkundige/arts vóór implantatie.

Ethische goedkeuring: goedgekeurd door het regionale comité van Uppsala. Registratie klinische proef: Registratie vóór aanvang van de studie.

Variabelen:

Klinische variabelen: leeftijd, geslacht, coronaire hartziekte, openhartoperatie, diabetes, nierziekte Pacemakersysteem: (VVIR, DDDR), merk, model (lead(s) en apparaat. Vasculaire toegang: (hoofd-, oksel-, subclavia-ader), fluro-tijd, proceduretijd Periprocedurele analgetica (dosering): alfentanil, morfine, diazepam, paracetamol Pre- en postoperatieve anticoagulantia (dosering en stopzetting met betrekking tot de procedure: acetylzuur, clopidogrel, ticagrelor, duale orale anticoagulantia, warfarine, heparine met laag moleculair gewicht) Preoperatieve huidige medicatie: (psychoactieve medicijnen, bètablokkers, corticosteroïden, ontstekingsmodulerende medicijnen Uitkomstmetingen: Patiënttevredenheid (algemeen, chronische pijn, ongemak, mate van lelijk uiterlijk, beweging stoornis door apparaat, slaapproblemen door apparaat) schaal 0-10 (10 slechtste) Papieren vragenlijst op 1,12 en 24 maanden. Kennis van de patiënt als het apparaat na 24 maanden intramusculair of subcutaan was geïmplanteerd.

Oordeel pacemakerverpleegkundige: lelijke blik (0-10, 10 slechtste). Evaluatie door de arts (geblindeerd voor de patiënt en niet voor de operator in het onderzoek): foto van de pocket (1, 12, 24 maanden) schaal 0-10 (10 slechtste).

Complicaties die een operatie vereisen: pocketrevisie, losraken, hematoom waarvoor een operatie nodig is, infectie (lokaal, systemisch), pneumothorax, pericardiale effusie waarvoor drainage nodig is, andere.

Klinische perspectieven: De chirurgische benadering van de pacemakerpocket moet worden geëvalueerd. De optimale benadering, inclusief door de patiënt gerapporteerde resultaten, kan leiden tot meer tevredenheid op de lange termijn en kan de noodzaak van pocketrevisies verminderen.