Placering av Cardiac PacemaKer Trial (POCKET)-RCT (POCKET-RCT)

Bakgrund: Implantation av en pacemaker kan vara indicerad hos patienter med betydande bradykardi enligt gällande riktlinjer.1 Årligen implanteras cirka 691 pacemakers per miljon invånare i Sverige.2 Ett pacemakersystem består av en eller två ledningar anslutna till en enhet som är implanterad under nyckelbenet.3,4 Åtkomst till kärlen sker vanligtvis på vänster sida genom den cefaliska, axillära eller subklavian venen. Pacemakern förs in i en ficka. Rutinmässigt är denna ficka precis ovanför pectoral fascia (subkutant) eller ibland hos magra patienter med en liten mängd subkutant fett mellan bröstmuskelskiktet (intramuskulärt). Även om den tekniska utvecklingen har minskat storleken på pacemakers markant över tiden, förekommer fortfarande komplikationer till följd av ytliga implantat.5,6 Ibland eroderar enheten huden och en fullständig extraktion av systemet är nödvändig. Oftare klagar patienter över att enheten är för ytlig vilket ibland kräver kirurgisk ompositionering av enheten.5,6 Enheten kan skapa obehag, smärta och ful.5,6 Enhetens laterala hörn kan störa axelrörelserna, sömnen och kablarna kan vändas i fickan (Twiddlers syndrom). Mindre grenar från de supraklavikulära nerverna kan leda till obehag. När kärl från den subkutana fettvävnaden är förvrängda kan omfattande blåmärken vara besvärande och ett stort hematom är en känd risk för infektion. Perfusionen i operationsområdet minskar och mängden fett över enheten kan minskas i en omfattning som var oväntad vid första implantationen. Bytet av enhet på grund av att batteriet tar slut kan resultera i ännu mindre omgivande vävnad. Ett alternativt tillvägagångssätt är en intramuskulär placering av anordningen.7,8 Detta har förespråkats av Kistler et al baserat på personlig erfarenhet, men det finns varken systematiska observationsstudier eller randomiserade kontrollerade studier som stödjer detta tillvägagångssätt.6 Såvitt utredarna vet har ingen randomiserad kontrollerad studie behandlat frågan om den optimala placeringen av en bradykardi-pacemaker.

Syfte: Att jämföra patientnöjdhet med intramuskulär placering av en pacemakerficka med subkutan placering.

Forskningsfrågor: Primärt utfall: Finns det en skillnad i patientens övergripande tillfredsställelse (på en Visual Analog Scale (VAS)-skala mellan 0-10) med fickan mellan patienter med intramuskulär placering av en pacemakerficka och patienter med subkutan placering vid 24 månader efter implantation? Sekundära utfall: Komplikationer (revision av fickan, förskjutning, hematom som kräver kirurgi, infektion (lokal/systemisk). Patienten rapporterade tillfredsställelse efter 1, 12, 24 månader (övergripande tillfredsställelse, smärta, obehag, graden av fult utseende, rörelseproblem på grund av enheten och sömnproblem på grund av enheten). Pacemakersköterskans bedömning av pacemakerfickans fula utseende (månad 1, 12 och 24). Bild på ficka (1, 12, 24 månader) bedömd av en erfaren implanterande läkare som är blind för grupptilldelningen och inte har opererat patienten.

Metod: Effektanalys: utredarna gjorde en effektanalys baserad på forskargruppens förväntningar och kliniska erfarenheter. Figur 1 visar två hypotetiska trunkerade lognormala fördelningar av patientens totala tillfredsställelse med pacemakern, där medianövergripande tillfredsställelse för den intramuskulära och den subkutana gruppen antas vara 2,4 respektive 4. Monte Carlo-simuleringar från dessa fördelningar visade att totalt 200 patienter, 100 i varje arm, skulle ge en statistisk styrka på 90 % för Mann-Whitney U-test vid en signifikansnivå på 0,05.

Totalt förväntas 200 på varandra följande patienter med indikation på att randomiseras i studien (100 patienter i varje arm, intramuskulärt vs subkutant). I Gävleborgsregionen är den årliga primära implantatvolymen av bradykardi-pacemakers cirka 220.

Figur 1. Antagna fördelningar av patientens totala tillfredsställelse i effektanalysen, mätt med en visuell analog skala där 0 betyder "mycket nöjd" och 10 betyder "mycket missnöjd". Den intramuskulära gruppen antas följa en lognormalfördelning med medelvärde 1,5 och standardavvikelse 1, på den logaritmiska skalan. De subkutana patienterna antas följa en lognormalfördelning med medelvärde 1,5 och standardavvikelse 1, på den logaritmiska skalan.

Randomisering: Vid tidpunkten för implantatet 1:1 randomisering (100 patienter i varje grupp) till antingen subkutant (vanlig vård) eller intramuskulärt implantat, i block med slumpmässiga blockstorlekar. Randomiseringen görs av en statistiker utan insyn i det pågående kliniska arbetet och patientgruppsfördelningen avslöjas för implanterande läkare av undersköterskan i början av operationen. Randomiseringsprocedur: stratifiering (åldersskikt: ≤65 år och >65 år) och kön (kvinna, man); totalt 4 skikt). Konsekutiva grupptilldelningar kommer att lagras i förseglade ogenomskinliga kuvert som kommer att öppnas när implantationsproceduren påbörjas.

Inklusive: Indikation på en bradykardi-pacemaker (DDDR, VVIR). Uteslutning: Cardiac Resynchronisation Therapy Pacemaker (CRTP), Cardiac Resynchronisation Therapy Defibrillator (CRTD), implanterbar cardioverter defibrillator (ICD). Mycket mager patient ansågs som sådan av implanterande läkare ha klart nytta av intramuskulärt implantat.

Kirurgisk procedur: Standardprocedur och vaskulär åtkomst enligt varje operatörs preferens. Trubbig dissektion av fickan.

Statistiska metoder: För jämförelser mellan grupper: Mann-Whitney U-test. För test av förändringar i VAS-uppskattningar mellan 1, 12 och 24 månader: parvis Wilcoxon signed-rank test.

Informerat samtycke: Skriftlig och muntlig information av sjuksköterska/läkare före implantation.

Etiskt godkännande: Godkänt av Uppsala Regionkommitté. Registrering för klinisk prövning: Registrering före studiestart.

Variabler:

Kliniska variabler: ålder, kön, kranskärlssjukdom, öppen hjärtkirurgi, diabetes, njursjukdom Pacemakersystem: (VVIR, DDDR), märke, modell (avledning(ar) och enhet. Vaskulär tillgång: (cephalic, axillär, subklavian ven), flurotid, procedurtid Periprocedurella analgetika (dosering): alfentanil, morfin, diazepam, paracetamol Pre- och postoperativ antikoagulantia (dosering och utsättning med avseende på procedur: acetylsyra, klopidogrel, ticagrelor, dubbla orala antikoagulantia, warfarin, lågmolekylärt heparin) Preoperativ aktuell medicinering: (psykoaktiva läkemedel, betablockerare, kortikosteroider, inflammatoriskt modulerande läkemedel Resultatmätningar: Patienttillfredsställelse (totalt, kronisk smärta, obehag, rörelsegrad, fult utseende, störning på grund av enhet, sömnproblem på grund av enhet) skala 0-10 (10 värsta) Pappersenkät vid 1,12 och 24 månader. Patientkännedom om enheten var intramuskulär eller subkutant implanterad efter 24 månader.

Pacemakersjuksköterska omdöme: ful blick (0-10, 10 värsta). Läkarutvärdering (blindad för patienten och inte operatör i studien): foto av ficka (1, 12, 24 månader) skala 0-10 (10 värsta).

Komplikationer som kräver kirurgi: fickrevision, förskjutning, hematom som kräver kirurgi, infektion (lokal, systemisk), pneumothorax, perikardutgjutning som kräver dränering, annat.

Kliniska perspektiv: Det kirurgiska tillvägagångssättet för pacemakerfickan behöver utvärderas. Det optimala tillvägagångssättet inklusive patientrapporterade resultat kan resultera i mer långsiktig tillfredsställelse och kan minska behovet av fickrevisioner.