补充维生素 D 对手术和败血症患者铁调素水平和输血需求的影响 (DEHEPTRA)

患者血液管理已成为手术患者和脓毒症患者围手术期护理的重要概念，旨在改善结果。 铁调素可能是减少腹部大手术后和脓毒症患者输血需求的潜在靶标。 大手术和败血症会引起复杂的免疫失调，其特征是促炎状态（术后急性期反应）。 急性炎症条件下铁调素值过高可能代表导致铁螯合性贫血（一种功能性缺铁性贫血）的过度反应。 补充维生素 D 可能构成一种新的策略来调节手术和脓毒症引起的急性炎症中的铁调素-铁转运蛋白-铁轴。 因此，维生素 D 可能会影响铁调素值并可能减少输血需求。

I. 炎症诱导的铁调素-铁转运蛋白-铁轴调控

手术和败血症与铁限制性贫血有关。 腹部大手术和败血症后，会出现典型的炎症综合征，通常并发贫血。 急性感染期间释放的炎性细胞因子（如白细胞介素 6）通过诱导铁调素的过量合成来改变铁代谢。 腹部大手术和败血症后的贫血可能是铁调素上调导致红细胞生成受损的表现。 铁调素在贫血的发展中发挥作用，同时抑制促红细胞生成素的产生、红细胞寿命缩短和红细胞生成反应减弱。 功能性缺铁越来越多地被认为是普通手术患者和脓毒症患者贫血的一个原因。

铁是一种双面元素。 首先，铁是生命所必需的，因为它包含在“呼吸”分子血红蛋白和线粒体呼吸链中。 另一方面，由于氧化应激的产生及其对细菌生长的可用性，铁是有害的。 低血清铁水平被认为是有害的，因为它会导致贫血和低组织氧输送。 缺铁和贫血与手术和败血症患者的不良预后有关。 此外，输血与免疫抑制和其他不良反应有关。 因此，提倡其他纠正贫血的方法，即使尚未纳入临床实践。

铁调素是铁代谢的主要调节剂，因此是炎症状态下贫血的调节剂。 Hepcidin 是一种在肝脏中合成的急性期蛋白，可作为低铁血症诱导激素。 它与铁转运蛋白（一种铁输出蛋白）结合并阻止细胞释放铁：阻止肠细胞吸收膳食铁并阻止铁从储存铁的巨噬细胞中释放。 因此，hepcidin 的作用是铁螯合，降低血清铁浓度。 有益的结果将是用于细菌生长的铁的低可用性（因此，直接的抗菌作用）和较少的氧化应激。 不利的结果是合成新血红蛋白分子和发生贫血的可能性有限。 作为促炎生物标志物的铁调素的上调表征了急性和慢性炎症状况。 铁调素合成的诱导可能是手术人群和脓毒症患者铁限制性红细胞生成的原因。 铁调素合成的诱导可能有助于贫血的发展，这对组织氧合作用有害，并可能增加输血需求和输血后免疫抑制的加重。 在因炎症引起的贫血动物模型中，铁调素敲除小鼠的贫血较轻，恢复较快。

铁调节激素 hepcidin 的过量值会导致细胞内铁螯合，并可能降低铁对红细胞生成的可用性，导致在炎症条件下经常遇到的贫血。 贫血不仅在重症患者中非常常见，而且与输血率增加和预后不良有关。 贫血可能会损害向外周组织的氧气输送并强制输血，这本身就有进一步抑制免疫的风险。 最近的数据强调了尽可能限制输血的必要性，因为输血会增加发病率和死亡率。 相反，改善贫血和改善组织氧输送的替代方法可能是有益的。

二。维生素 D 下调铁调素表达

维生素 D 是一种促进骨骼健康的激素，它还具有广泛的细胞活性，包括造血细胞的分化和炎症细胞因子的下调。 维生素 D 具有抗炎和免疫调节特性，维持足够的维生素 D 状态可能在控制炎症和免疫方面发挥作用。 慢性肾病等慢性炎症患者补充维生素 D 可改善炎症和免疫循环标志物的值。 最近，强调在某些情况下，如慢性肾病，服用维生素 D 可降低血清铁调素值和输血需求。

到目前为止，还没有关于通过在手术或感染性休克患者中使用维生素 D 补充剂，医生可以靶向铁调素-铁转运蛋白-铁轴来预防贫血的发生，从而减少输血需求的可能性的数据。 口服维生素 D 补充剂可降低铁调素值，并可能增加红细胞生成并减少炎症。

三、危重病人补充维生素 D。 安全简介

维生素 D 的治疗潜力是一个备受关注的话题。 已证实危重患者维生素 D 水平低的患病率很高。 维生素 D 缺乏与成年重症患者较高的感染率、30 天死亡率和院内死亡率有关。 在危重病期间，补充维生素 D 具有良好的安全性，并且已经提出了补充维生素 D 诱导杀菌多效性的可能机制。 为改善维生素 D 状况，重症患者需要高剂量维生素 D，因为他们对补充剂的反应迟钝。 最近的证据表明，治疗维生素 D 缺乏的危重病人可能会改善预后和死亡率，这可能是通过增强先天免疫和抑制促炎细胞因子来实现的。 需要进一步的临床试验来探索补充维生素 D 对促炎细胞因子上调过程的影响。