Impacto de la suplementación con vitamina D en los niveles de hepcidina y los requisitos de transfusión en pacientes quirúrgicos y sépticos (DEHEPTRA)

El manejo de la sangre del paciente se ha convertido en un concepto importante para el cuidado perioperatorio de los pacientes quirúrgicos y en pacientes sépticos, con el objetivo de mejorar los resultados. La hepcidina podría ser un objetivo potencial para reducir los requisitos de transfusión después de una cirugía abdominal mayor y en pacientes con sepsis. La cirugía mayor y la sepsis inducen desregulaciones inmunitarias complejas, caracterizadas por un estado proinflamatorio (la reacción de fase aguda posoperatoria). Los valores excesivos de hepcidina en condiciones inflamatorias agudas podrían representar una respuesta exagerada que conduce a la anemia por secuestro de hierro, una anemia por deficiencia de hierro funcional. La suplementación con vitamina D podría constituir una nueva estrategia para modular el eje hepcidina-ferroportina-hierro en la cirugía y la inflamación aguda inducida por sepsis. Por lo tanto, la vitamina D podría afectar los valores de hepcidina y podría reducir los requisitos de transfusión.

I. Regulación inducida por inflamación del eje hepcidina-ferroportina-hierro

La cirugía y la sepsis se asocian con anemia por restricción de hierro. Después de una cirugía abdominal mayor y sepsis, aparece un síndrome inflamatorio prototípico, a menudo complicado por el desarrollo de anemia. Las citocinas inflamatorias (como la interleucina 6) liberadas durante la infección aguda alteran el metabolismo del hierro al inducir una síntesis excesiva de hepcidina. La anemia después de una cirugía abdominal mayor y la sepsis pueden ser la expresión de una eritropoyesis alterada como resultado de la sobrerregulación de la hepcidina. La hepcidina juega un papel en el desarrollo de la anemia, junto con la inhibición de la producción de eritropoyetina, una disminución de la vida útil de los eritrocitos y una respuesta eritropoyética atenuada. La deficiencia de hierro funcional se reconoce cada vez más como una causa de anemia en el paciente de cirugía general y en pacientes con sepsis.

El hierro es un elemento de dos caras. En primer lugar, el hierro es esencial para vivir, ya que se incorpora a la molécula de hemoglobina que "respira" ya la cadena respiratoria mitocondrial. Por otro lado, el hierro es perjudicial por la generación de estrés oxidativo y su disponibilidad para el crecimiento de bacterias. El nivel bajo de hierro en suero se considera perjudicial, ya que conduce a la anemia y al bajo suministro de oxígeno a los tejidos. La deficiencia de hierro y la anemia se asocian con malos resultados en pacientes quirúrgicos y sépticos. Además, la transfusión se asocia con inmunosupresión y otras reacciones adversas. Por lo tanto, se recomiendan otros enfoques para la corrección de la anemia, aunque aún no incluidos en la práctica clínica.

La hepcidina es el principal regulador del metabolismo del hierro y, por tanto, un modulador de la anemia en estados de inflamación. La hepcidina es una proteína de fase aguda sintetizada en el hígado y que actúa como hormona inductora de hiposideremia. Se une a la ferroportina (un exportador de hierro) e impide la liberación de hierro de las células: impide la absorción del hierro de la dieta de los enterocitos y evita la liberación de hierro de los macrófagos, donde se almacena. Así, el efecto de la hepcidina sería el secuestro de hierro, disminuyendo las concentraciones séricas de hierro. El resultado beneficioso sería una baja disponibilidad de hierro para el crecimiento bacteriano (por lo tanto, un efecto antimicrobiano directo) y menos estrés oxidativo. El resultado perjudicial es la posibilidad limitada de síntesis de nuevas moléculas de hemoglobina y la aparición de anemia. La regulación al alza de la hepcidina, como biomarcador proinflamatorio, caracteriza las afecciones inflamatorias tanto agudas como crónicas. La inducción de la síntesis de hepcidina puede ser la causa de la eritropoyesis restringida en hierro en la población quirúrgica y en pacientes con sepsis. La inducción de la síntesis de hepcidina puede contribuir al desarrollo de anemia, que es perjudicial para la oxigenación de los tejidos y podría aumentar los requisitos de transfusión y el agravamiento de la inmunosupresión después de la transfusión de sangre. En modelos animales de anemia debida a inflamación, los ratones sin hepcidina tenían una anemia más leve y una recuperación más rápida.

Los valores excesivos de hepcidina, la hormona reguladora del hierro, provocan el secuestro intracelular de hierro y pueden disminuir la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis, lo que lleva a la anemia que se encuentra con frecuencia en las afecciones inflamatorias. La anemia no solo es muy frecuente entre los pacientes en estado crítico, sino que se asocia con mayores tasas de transfusión y peores resultados. La anemia puede afectar el suministro de oxígeno a los tejidos periféricos e imponer la transfusión, lo que a su vez conlleva el riesgo de una mayor supresión inmunitaria. Datos recientes han enfatizado la necesidad de restringir las transfusiones tanto como sea posible, ya que la transfusión se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. En cambio, los métodos alternativos para mejorar la anemia y mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos podrían ser beneficiosos.

II. La vitamina D regula a la baja la expresión de hepcidina

La vitamina D es una hormona que promueve la salud ósea, que también tiene una amplia gama de actividades celulares, incluida la diferenciación de las células hematopoyéticas y la regulación a la baja de las citoquinas inflamatorias. La vitamina D tiene propiedades antiinflamatorias y reguladoras del sistema inmunitario, y el mantenimiento de un estado adecuado de vitamina D puede desempeñar un papel en el control de la inflamación y la inmunidad. La suplementación con vitamina D en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas como la enfermedad renal crónica mejora los valores de los marcadores circulantes de inflamación e inmunidad. Recientemente, se ha destacado que en ciertas condiciones, como la enfermedad renal crónica, la administración de vitamina D reduce los valores de hepcidina sérica y los requerimientos transfusionales.

Hasta el momento, no hay datos sobre la posibilidad de que mediante el uso de suplementos de vitamina D en pacientes quirúrgicos o con shock séptico, los médicos puedan apuntar al eje hepcidina-ferroportina-hierro para prevenir la aparición de anemia y, por lo tanto, reducir los requisitos de transfusión. La suplementación oral con vitamina D reduce los valores de hepcidina y podría aumentar la eritropoyesis y disminuir la inflamación.

tercero Suplementación con vitamina D en pacientes críticos. Perfil de seguridad

El potencial terapéutico de la vitamina D es un tema de gran interés. Se ha confirmado una alta prevalencia de niveles bajos de vitamina D en pacientes críticamente enfermos. La deficiencia de vitamina D se asocia con mayores tasas de infección, mortalidad a los 30 días y mortalidad hospitalaria en pacientes adultos en estado crítico. Durante enfermedades críticas, la suplementación con vitamina D tiene un perfil de seguridad favorable y se ha sugerido un posible mecanismo de la suplementación con vitamina D para inducir efectos pleiotrópicos bactericidas. Para mejorar el estado de la vitamina D, se requieren dosis altas de vitamina D en los pacientes en estado crítico, ya que muestran una respuesta embotada a la suplementación. La evidencia reciente sugiere que el tratamiento de pacientes críticos con deficiencia de vitamina D puede mejorar los resultados y la mortalidad, posiblemente a través de la mejora de la inmunidad innata y la inhibición de las citocinas proinflamatorias. Se necesitan más ensayos clínicos para explorar los efectos de la suplementación con vitamina D en el proceso de regulación positiva de las citocinas proinflamatorias.