基于脉压变化监测的目标导向液体管理多中心试验 (GDTPPV)

这项开放标签、多中心、前后对照试验研究在三家医院进行，它们是圣保罗大学医学院的 Hospital das Clínicas、圣保罗联邦大学的 Hospital São Paulo 和 Hospital Padre Albino。

随后获得 IRB 批准（伦理委员会 N° 0616/06 HCFMUSP）和书面知情同意书，在 2007 年 6 月至 2008 年 4 月（对照期）期间，在全身麻醉下接受开放性大手术且术后需要入住 ICU 的高危患者被纳入，随后淘汰期（2008 年 4 月至 2008 年 7 月）和干预期（2008 年 7 月至 2010 年 6 月）。

高危手术患者定义为 60 岁或以上因存在至少一种临床合并症（如冠状动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、营养状况不佳、预计术中时间超过 6 小时或预测的急性大量失血。 所有这些标准都已在以前的研究中使用，并被用于本研究。 患有严重主动脉瓣反流、心律失常、充血性心力衰竭的患者、接受肾脏替代治疗的患者、接受姑息性手术的患者被排除在研究之外。

患者被纳入标准液体复苏期（对照组）或基于干预期间脉压变化的目标导向液体管理组（干预组）。 控制期之后，三个月的淘汰期包括对所有麻醉科工作人员进行教育和准备，以及使用自动 PPV 测量评估液体反应性的后勤安排。 最后，在一年中与对照期相同的季节重复干预期。

麻醉护理和液体管理 所有机构对高危患者的术中监测标准包括心电图、有创动脉血压导管、脉搏血氧仪、体温监测以及吸入和呼出气体浓度测量。 主治麻醉师根据个人情况指示进行额外的术中监测，例如中心静脉导管插入术。 然而，在介入阶段，术中液体调整严格由在线 PPV 评估指导。

在对照期，麻醉师根据机构方案根据中心静脉压 (CVP) 和平均动脉压 (MAP) 测量值使用 250ml 晶体或 100ml 胶体酌情给予患者静脉输液。 目的是保持 CVP ≥ 8mmHg 和 MAP ≥ 65mmHg。 如果患者的 MAP 未达到 >65 mmHg，则给予液体推注至总量 1000 毫升，给予血管升压药。 在这个初始阶段，麻醉师对患者是否参与研究一无所知。 在研究的干预阶段，给予胶体液体推注以将连续测量的 PPV 维持在 10% 或更低。

为了在手术过程中评估 PPV，动脉管路连接到监视器（DX 2020，Dixtal，São Paulo，SP，Brasil），专门用于检测动脉压曲线中的呼吸变化，从而自动计算搏动间隔脉压，如前所述。 使用以下公式计算 PPV：

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] PPV 的平均值是在八个呼吸周期的三个连续浮动周期内自动计算的，并且该三重测定的中值显示在多参数监视器上并在每个新的呼吸周期后更新。 在整个研究期间目视检查动脉曲线的形状以了解阻尼。 两组各自的血流动力学方案一直持续到手术结束。

在干预期间，使用以下参数调整机械呼吸机设置： a) 容量控制模式下的潮气量为 8 mL.kg-1（理想体重）； b) 吸气时间占呼吸周期的 33%； c) 5 cmH2O 呼气末正压和 d) 调整呼吸频率以维持 35 mmHg 的呼气末二氧化碳浓度，以便能够测量 PPV。

在术后期间，不参与术中管理或数据收集的重症监护和病房团队对患者进行管理。 这些人没有被告知患者分配组或研究期。

数据收集和监测 在研究期间，一名未参与患者护理的研究者前瞻性地收集了所有研究数据，直至出院或患者死亡。 术前记录年龄、体重、身高、性别、合并症如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、高血压、周围血管疾病、冠状动脉疾病、其他心脏病、糖尿病和脑血管疾病，并进行标准的常规生化血液检查. 术中记录机械通气设置、间隔 30 分钟的 PPV 值、血管升压药和正性肌力药物的使用以及手术持续时间。 在手术开始和结束时记录心率 (HR)、平均动脉压 (MAP)、外周毛细血管氧饱和度 (SpO2)、血红蛋白浓度和食道温度。 如果可用，在手术结束时记录中心静脉压 (CVP)。 记录了晶体液、胶体液和血液制品的总量、接受红细胞输注的患者百分比以及血管加压药和正性肌力药物的使用情况。

入住 ICU 后和 24 小时后，收集以下参数：HR、MAP、SpO2、CVP 和动脉乳酸浓度。 在 ICU 中，记录了输注晶体液、胶体液和血液成分的总量，以及接受红细胞包 (RBCP) 单位输注的患者百分比。 根据先前公布的标准，每天评估术后并发症直至患者出院：1) 血管加压药需求被命名为循环休克，定义为在充分调整液体后需要持续输注去甲肾上腺素； 2）重症ICU感染（肺、腹、泌尿道、导管相关败血症或伤口感染）； 3) 呼吸功能障碍，定义为近期动脉血氧分压/吸入氧分压 (FiO2) <200，无既往病史； 4）需要再次手术； 5）需要机械通风； 6) 血液学功能障碍，定义为血小板计数 < 100,000/μL 或凝血酶原活性 <50%； 7) 需要输注血小板或凝血因子的出血事件； 8) • 肾功能障碍，定义为尿量<500 mL/天，血清肌酐水平>1.9 mg/dL，或因急性肾功能衰竭而进行透析；和/或； 9) 肝功能障碍，定义为血清胆红素水平>1.9 mg/dL。 还记录了术后住院时间和死亡率。

完成每位患者的数据收集后，一名独立的数据安全和监测委员会 (DSMB) 成员通过将收集的研究信息与机构医疗记录中包含的信息进行比较来进行数据质量监测。

数据分析 本研究的主要结果是术后住院时间。 次要结果包括输液量、RBCP 输注、器官功能障碍的发生率、术后并发症的发生率以及包括术后并发症和医院死亡率在内的复合结果。 通过使用组间最小的临床显着差异，每组需要 81 名患者才能发现减少 2 天（从对照组的 14±5 天到干预组的 12±4 天），并且类型-I 误差为 0.05（单侧），幂为 0.8。