Teste Multicêntrico de Gerenciamento de Fluidos Orientado por Metas Baseado no Monitoramento da Variação da Pressão de Pulso (GDTPPV)

Este estudo aberto, multicêntrico, do tipo antes e depois foi realizado em três hospitais: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo e Hospital Padre Albino.

Após a aprovação do IRB (Comitê de Ética nº 0616/06 HCFMUSP) e consentimento informado por escrito, pacientes de alto risco submetidos a cirurgia aberta de grande porte sob anestesia geral e que necessitaram de internação em UTI no pós-operatório foram inscritos de junho de 2007 a abril de 2008 (período controle), acompanhados por um período de eliminação (abril de 2008 a julho de 2008) e um período de intervenção (julho de 2008 a junho de 2010).

Pacientes cirúrgicos de alto risco foram definidos como aqueles com 60 anos de idade ou mais encaminhados à UTI pós-operatória devido à presença de pelo menos uma comorbidade clínica, como doença arterial coronariana, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença cerebrovascular, estado nutricional ruim, período intraoperatório superior a 6 horas ou perda aguda maciça de sangue prevista. Todos esses critérios já foram utilizados em estudos anteriores e foram adotados neste estudo. Foram excluídos do estudo pacientes com regurgitação aórtica grave, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva, pacientes em terapia renal substitutiva, aqueles submetidos a cirurgia paliativa.

Os pacientes foram inscritos em um período padrão de ressuscitação com fluidos (grupo controle) ou em um grupo de gerenciamento de fluidos direcionado por metas com base na variação da pressão de pulso durante o período de intervenção (grupo de intervenção). Após o período de controle, o período de eliminação de três meses incluiu educação e preparação de toda a equipe de anestesiologia e arranjos logísticos para a avaliação da responsividade a fluidos usando medições automatizadas de VPP. Por fim, o período de intervenção foi replicado na mesma estação do ano do período de controle.

Cuidados anestésicos e gerenciamento de fluidos Padrões de monitoramento intraoperatório para pacientes de alto risco em todas as instituições incluíram eletrocardiografia, cateteres invasivos de pressão arterial, oximetria de pulso, monitoramento de temperatura e medição das concentrações de gás inspiratório e expiratório. Monitoramento intraoperatório adicional, como cateterismo venoso central, foi indicado individualmente pelo anestesiologista responsável. Na fase intervencionista, no entanto, o ajuste intraoperatório de fluidos foi estritamente direcionado pela avaliação on-line do VPP.

No período de controle, os pacientes receberam fluidos intravenosos a critério do anestesiologista com base no protocolo institucional usando 250ml de cristaloides ou 100ml de coloides com base nas medidas de pressão venosa central (PVC) e pressão arterial média (PAM). O objetivo era manter a PVC ≥ 8mmHg e a PAM ≥ 65mmHg. Os fluidos em bolus foram administrados até um total de 1000ml, se os pacientes não atingissem uma PAM >65 mmHg, uma droga vasopressora era administrada. Durante essa fase inicial, os anestesiologistas desconheciam a inclusão do paciente no estudo. Na fase de intervenção do estudo, foram administrados fluidos em bolus de colóides para manter o VPP medido continuamente em 10% ou menos.

Para avaliar a VPP durante a cirurgia, uma linha arterial foi conectada a um monitor (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasil) desenvolvido especificamente para detectar variações respiratórias na curva de pressão arterial, permitindo o cálculo automático batimento a batimento pressão de pulso, conforme descrito anteriormente. O VPP foi calculado usando a seguinte fórmula:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] O valor médio do PPV foi calculado automaticamente em três períodos flutuantes consecutivos de oito ciclos respiratórios e o valor mediano dessa determinação tripla foi exibido no monitor multiparamétrico e atualizado após cada novo ciclo respiratório. A forma da curva arterial foi verificada visualmente quanto ao amortecimento durante todo o período de estudo. Os respectivos protocolos hemodinâmicos em ambos os grupos foram continuados até o final da cirurgia.

No período de intervenção, as configurações do ventilador mecânico foram ajustadas usando os seguintes parâmetros: a) um volume corrente de 8 mL.kg-1 (peso corporal ideal) no modo de controle de volume; b) tempo inspiratório de 33% do ciclo respiratório; c) pressão expiratória final positiva de 5 cmH2O ed) frequência respiratória ajustada para manter uma capnometria expiratória final de 35 mmHg para permitir a medição do VPP.

Durante o período pós-operatório, equipes de cuidados intensivos e enfermarias não envolvidas no manejo intraoperatório ou na coleta de dados administraram os pacientes. Esses indivíduos não foram informados sobre os grupos de alocação de pacientes ou o período do estudo.

Coleta e monitoramento de dados Durante o estudo, um investigador que não participava do atendimento ao paciente coletou todos os dados do estudo prospectivamente até a alta hospitalar ou óbito do paciente. Idade, peso, altura, sexo, comorbidades como cirrose, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão, doença vascular periférica, doença arterial coronariana, outras doenças cardíacas, diabetes mellitus e doença cerebrovascular foram registrados no pré-operatório, bem como exames de sangue bioquímicos de rotina padrão foram realizados . As configurações de ventilação mecânica, os valores de VPP em intervalos de 30 minutos, o uso de vasopressores e inotrópicos e a duração da cirurgia foram registrados durante o intraoperatório. Frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), saturação capilar periférica de oxigênio (SpO2), concentração de hemoglobina e temperatura esofágica foram registradas no início e no final do procedimento cirúrgico. Quando disponível, a pressão venosa central (PVC) foi registrada ao final da cirurgia. Foram registrados os volumes totais de cristaloides, coloides e hemoderivados, porcentagem de pacientes que receberam transfusão de hemácias e uso de vasopressores e inotrópicos.

Após a admissão na UTI e 24 horas depois, foram coletados os seguintes parâmetros: FC, PAM, SpO2, PVC e concentração de lactato arterial. Na UTI, foram registrados os volumes totais de cristalóides, colóides e hemocomponentes infundidos, bem como a porcentagem de pacientes que receberam transfusão de unidades de concentrado de hemácias (RBCP). As complicações pós-operatórias foram avaliadas diariamente até a alta do paciente de acordo com os critérios previamente publicados: 1) a necessidade de vasopressor foi denominada choque circulatório definido pela necessidade de infusão contínua de norepinefrina após ajuste adequado de fluidos; 2) infecções graves em UTI (pulmão, abdominal, trato urinário, sepse relacionada à linha ou infecções de feridas); 3) disfunção respiratória, definida recentemente como pressão parcial recente de oxigênio no sangue arterial/fração inspirada de oxigênio (FiO2) <200 sem história prévia do paciente; 4) necessidade de reoperação; 5) necessidade de ventilação mecânica; 6) disfunção hematológica, definida como contagem de plaquetas < 100.000/μL ou atividade de protrombina < 50%; 7) eventos hemorrágicos que necessitaram de transfusão de plaquetas ou fatores de coagulação; 8) • disfunção renal, definida como débito urinário <500 mL/dia, nível sérico de creatinina >1,9 mg/dL ou diálise para insuficiência renal aguda; e/ou; 9) disfunção hepática, definida como nível sérico de bilirrubina >1,9 mg/dL. O tempo de permanência no pós-operatório e a mortalidade também foram registrados.

Após a conclusão da coleta de dados de cada paciente, um membro independente do Data Safety and Monitoring Board (DSMB) conduziu o monitoramento da qualidade dos dados comparando as informações coletadas do estudo com as informações contidas nos registros médicos institucionais.

Análise dos dados O desfecho primário deste estudo foi o tempo de internação pós-operatória. Os desfechos secundários incluíram o volume de fluidos infundidos, transfusão de RBCP, incidência de disfunção orgânica, incidência de complicações pós-operatórias e um desfecho composto englobando complicações pós-operatórias e taxa de mortalidade hospitalar. Usando a mínima diferença clinicamente significativa entre os grupos, oitenta e um pacientes foram necessários em cada grupo para encontrar uma redução de 2 dias (de 14±5 dias no Grupo Controle para 12±4 dias no Grupo Intervenção), com um Tipo -I erro de 0,05 (unilateral) e uma potência de 0,8.