Multi-center proef van doelgerichte vloeistofbehandeling op basis van polsdrukvariatiebewaking (GDTPPV)

Deze open-label, multicenter, voor-en-na-onderzoeksstudie werd uitgevoerd in drie ziekenhuizen: Hospital das Clínicas van de São Paulo University Medical School, Hospital São Paulo van de São Paulo Federal University en Hospital Padre Albino.

Na het verkrijgen van IRB-goedkeuring (Ethische Commissie nr. 0616/06 HCFMUSP) en schriftelijke geïnformeerde toestemming, werden hoog-risicopatiënten die een open grote operatie onder algemene anesthesie ondergingen en die postoperatief op de IC moesten worden opgenomen, ingeschreven van juni 2007 tot april 2008 (controleperiode), gevolgd door een afbouwperiode (april 2008 tot juli 2008) en een interventieperiode (juli 2008 tot juni 2010).

Chirurgische patiënten met een hoog risico werden gedefinieerd als patiënten van 60 jaar of ouder die naar postoperatieve IC-zorg werden verwezen vanwege de aanwezigheid van ten minste één klinische comorbiditeit zoals coronaire hartziekte, chronische obstructieve longziekte, cerebrovasculaire ziekte, slechte voedingsstatus, een voorspelde intraoperatieve periode van meer dan 6 uur of voorspeld acuut massaal bloedverlies. Al deze criteria zijn gebruikt in eerdere studies en ze zijn overgenomen voor deze studie. Patiënten met ernstige aorta-insufficiëntie, hartritmestoornissen, congestief hartfalen, patiënten die nierfunctievervangende therapie ondergingen, patiënten die een palliatieve operatie ondergingen, werden uitgesloten van deelname aan het onderzoek.

Patiënten werden ingeschreven in een standaard vloeistofreanimatieperiode (controlegroep) of een doelgerichte vloeistofbehandelingsgroep op basis van polsdrukvariatie tijdens de interventieperiode (interventiegroep). Na de controleperiode omvatte de uitfaseringsperiode van drie maanden opleiding en voorbereiding van al het anesthesiologiepersoneel en logistieke regelingen voor de evaluatie van de vloeistofrespons met behulp van geautomatiseerde PPV-metingen. Ten slotte werd de interventieperiode herhaald in hetzelfde seizoen van het jaar als de controleperiode.

Anesthesiezorg en vloeistofbeheer Standaarden voor intraoperatieve monitoring voor hoogrisicopatiënten in alle instellingen waren onder meer elektrocardiografie, invasieve arteriële bloeddrukkatheters, pulsoximetrie, temperatuurbewaking en meting van inspiratoire en expiratoire gasconcentraties. Aanvullende intraoperatieve monitoring zoals centraal veneuze katheterisatie werd op individuele basis geïndiceerd door de behandelend anesthesioloog. In de interventionele fase werd de intraoperatieve vloeistofaanpassing echter strikt geleid door online PPV-beoordeling.

In de controleperiode kregen patiënten intraveneuze vloeistoffen naar goeddunken van de anesthesioloog op basis van institutioneel protocol met behulp van 250 ml kristalloïden of 100 ml colloïden op basis van centrale veneuze druk (CVP) en gemiddelde arteriële druk (MAP) metingen. Het doel was om de CVP ≥ 8 mmHg en MAP ≥ 65 mmHg te houden. Vloeistofbolussen werden toegediend tot een totaal van 1000 ml, als patiënten geen MAP van> 65 mmHg bereikten, werd een vasopressor toegediend. Tijdens deze beginfase waren de anesthesiologen blind voor de deelname van de patiënt aan het onderzoek. In de interventiefase van het onderzoek werden vloeistofbolussen van colloïden gegeven om de continu gemeten PPV op 10% of minder te houden.

Om de PPV tijdens de operatie te evalueren, werd een arteriële lijn aangesloten op een monitor (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brazilië) die speciaal is ontwikkeld om ademhalingsvariaties in de arteriële drukcurve te detecteren, waardoor de hartslag automatisch kan worden berekend polsdruk, zoals eerder beschreven. PPV werd berekend met behulp van de volgende formule:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] De gemiddelde waarde van PPV werd automatisch berekend over drie opeenvolgende zwevende perioden van acht ademhalingscycli en de mediaanwaarde van deze drievoudige bepaling werd weergegeven op de multiparametermonitor en bijgewerkt na elke nieuwe ademhalingscyclus. De vorm van de arteriële curve werd gedurende de onderzoeksperiode visueel gecontroleerd op demping. De respectieve hemodynamische protocollen in beide groepen werden voortgezet tot het einde van de operatie.

Tijdens de interventieperiode werden de mechanische ventilatorinstellingen aangepast met behulp van de volgende parameters: a) een teugvolume van 8 ml.kg-1 (ideaal lichaamsgewicht) in volumeregelingsmodus; b) een inspiratietijd van 33% van de ademhalingscyclus; c) 5 cmH2O positieve eindexpiratoire druk en d) ademhalingsfrequentie aangepast om een ​​end-tidal capnometrie van 35 mmHg te behouden om de meting van PPV mogelijk te maken.

Tijdens de postoperatieve periode werden de patiënten beheerd door intensive care- en afdelingsteams die niet betrokken waren bij het intraoperatieve beheer of bij het verzamelen van gegevens. Deze personen waren niet op de hoogte van patiëntentoewijzingsgroepen of studieperiode.

Gegevensverzameling en monitoring Tijdens het onderzoek verzamelde een onderzoeker die niet deelnam aan de patiëntenzorg alle onderzoeksgegevens prospectief tot aan ontslag uit het ziekenhuis of overlijden van de patiënt. Leeftijd, gewicht, lengte, geslacht, comorbiditeiten zoals cirrose, chronische obstructieve longziekte, hypertensie, perifere vaatziekte, coronaire hartziekte, andere hartziekte, diabetes mellitus en cerebrovasculaire ziekte werden preoperatief geregistreerd, evenals standaard routine biochemische bloedtesten werden uitgevoerd . Mechanische beademingsinstellingen, PPV-waarden met tussenpozen van 30 minuten, het gebruik van vasopressoren en inotropen en de duur van de operatie werden tijdens de operatie geregistreerd. Hartslag (HR), gemiddelde arteriële druk (MAP), perifere capillaire zuurstofverzadiging (SpO2), hemoglobineconcentratie en slokdarmtemperatuur werden geregistreerd aan het begin en aan het einde van de chirurgische ingreep. Indien beschikbaar werd aan het einde van de operatie de centrale veneuze druk (CVP) geregistreerd. De totale volumes van kristalloïden, colloïden en bloedproducten, het percentage patiënten dat rode bloedceltransfusie ontving en het gebruik van vasopressoren en inotrope geneesmiddelen werden geregistreerd.

Na opname op de IC en 24 uur later werden de volgende parameters verzameld: HR, MAP, SpO2, CVP en arteriële lactaatconcentratie. Op de ICU werden de totale volumes geïnfundeerde kristalloïden, colloïden en hemocomponenten geregistreerd, evenals het percentage patiënten dat een transfusie met rode bloedcellen (RBCP) ontving. Postoperatieve complicaties werden dagelijks beoordeeld totdat de patiënt werd ontslagen volgens eerder gepubliceerde criteria: 1) vasopressorbehoefte werd circulatoire shock genoemd, gedefinieerd door de behoefte aan continue norepinefrine-infusie na adequate vloeistofaanpassing; 2) ernstige ICU-infecties (long-, buik-, urineweg-, lijngerelateerde sepsis of wondinfecties); 3) respiratoire disfunctie, zo recent gedefinieerd als recente partiële zuurstofdruk in arterieel bloed/fractie ingeademde zuurstof (FiO2) van <200 zonder voorgeschiedenis van de patiënt; 4) behoefte aan heroperatie; 5) behoefte aan mechanische ventilatie; 6) hematologische disfunctie, gedefinieerd als een aantal bloedplaatjes van < 100.000/μL of protrombineactiviteit van < 50%; 7) bloedingen waarvoor transfusie van bloedplaatjes of stollingsfactoren nodig was; 8) • nierdisfunctie, gedefinieerd als een urineproductie van <500 ml/dag, een serumcreatininespiegel van >1,9 mg/dL, of dialyse voor acuut nierfalen; en/of; 9) leverdisfunctie, gedefinieerd als een serumbilirubinespiegel van >1,9 mg/dL. Postoperatieve verblijfsduur en mortaliteit werden ook geregistreerd.

Na voltooiing van de gegevensverzameling van elke patiënt voerde een onafhankelijk lid van de Data Safety and Monitoring Board (DSMB) de gegevenskwaliteitsbewaking uit door de verzamelde onderzoeksinformatie te vergelijken met de informatie in de medische dossiers van de instelling.

Gegevensanalyse Het primaire resultaat van deze studie was de postoperatieve opnameduur. De secundaire uitkomstmaten omvatten het volume van de geïnfuseerde vloeistoffen, transfusie van de RBCP, de incidentie van orgaandisfunctie, de incidentie van postoperatieve complicaties en een samengestelde uitkomst die postoperatieve complicaties en ziekenhuissterfte omvatte. Door het minimale klinisch significante verschil tussen de groepen te gebruiken, moesten eenentachtig patiënten in elke groep een reductie van 2 dagen vinden (van 14 ± 5 ​​dagen in de controlegroep tot 12 ± 4 dagen in de interventiegroep), met een type -I fout van 0,05 (eenzijdig) en een macht van 0,8.