Ensayo multicéntrico de manejo de fluidos dirigido por objetivos basado en el monitoreo de la variación de la presión del pulso (GDTPPV)

Este estudio de prueba abierto, multicéntrico, de antes y después se llevó a cabo en tres hospitales, el Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, el Hospital São Paulo de la Universidad Federal de São Paulo y el Hospital Padre Albino.

Luego de obtener la aprobación del IRB (Comité de Ética N° 0616/06 HCFMUSP) y el consentimiento informado por escrito, se reclutaron pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía mayor abierta bajo anestesia general y que requirieron ingreso en la UCI en el postoperatorio desde junio de 2007 hasta abril de 2008 (período de control), seguidos por un período de eliminación (abril de 2008 a julio de 2008) y un período de intervención (julio de 2008 a junio de 2010).

Los pacientes quirúrgicos de alto riesgo se definieron como aquellos mayores de 60 años remitidos a cuidados postoperatorios en la UCI debido a la presencia de al menos una comorbilidad clínica como enfermedad arterial coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular, mal estado nutricional, Período intraoperatorio superior a 6 horas o pérdida masiva de sangre aguda predicha. Todos estos criterios han sido utilizados en estudios previos y fueron adoptados para este estudio. Se excluyeron del estudio los pacientes con insuficiencia aórtica severa, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva, pacientes en tratamiento de reemplazo renal, aquellos sometidos a cirugía paliativa.

Los pacientes se inscribieron en un período estándar de reanimación con líquidos (grupo de control) o en un grupo de administración de líquidos dirigido por objetivos en función de la variación de la presión del pulso durante el período de intervención (grupo de intervención). Después del período de control, el período de retiro paulatino de tres meses incluyó educación y preparación de todo el personal de anestesiología y arreglos logísticos para la evaluación de la capacidad de respuesta a los fluidos mediante mediciones de PPV automatizadas. Finalmente, el período de intervención se replicó en la misma estación del año que el período de control.

Atención anestésica y manejo de fluidos Los estándares de monitoreo intraoperatorio para pacientes de alto riesgo en todas las instituciones incluyeron electrocardiografía, catéteres de presión arterial invasivos, oximetría de pulso, monitoreo de temperatura y medición de concentraciones de gas inspiratorio y espiratorio. El anestesiólogo tratante indicó de forma individual un control intraoperatorio adicional, como un cateterismo venoso central. Sin embargo, en la fase de intervención, el ajuste de fluidos intraoperatorios estuvo estrictamente dirigido por la evaluación de VPP en línea.

En el período de control, los pacientes recibieron fluidos intravenosos a criterio del anestesiólogo según el protocolo institucional utilizando 250 ml de cristaloides o 100 ml de coloides según las mediciones de presión venosa central (PVC) y presión arterial media (PAM). El objetivo era mantener la PVC ≥ 8 mmHg y la PAM ≥ 65 mmHg. Se administraron bolos de fluidos hasta un total de 1000ml, si los pacientes no alcanzaban una PAM > 65 mmHg se administró un fármaco vasopresor. Durante esta fase inicial, los anestesiólogos desconocían la inscripción del paciente en el estudio. En la fase de intervención del estudio, se administraron bolos de líquidos coloides para mantener el PPV medido continuamente en 10 % o menos.

Para evaluar la VPP durante la cirugía, se conectó una línea arterial a un monitor (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasil) desarrollado específicamente para detectar variaciones respiratorias en la curva de presión arterial, lo que permitió el cálculo automático de latido a latido presión de pulso, como se describió previamente. El VPP se calculó mediante la siguiente fórmula:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] El valor medio de PPV se calculó automáticamente durante tres períodos flotantes consecutivos de ocho ciclos respiratorios y el valor medio de esta triple determinación se mostró en el monitor multiparamétrico y actualizado después de cada nuevo ciclo respiratorio. Se comprobó visualmente la forma de la curva arterial para determinar el amortiguamiento durante todo el período de estudio. Los respectivos protocolos hemodinámicos en ambos grupos se mantuvieron hasta el final de la cirugía.

En el período de intervención, la configuración del ventilador mecánico se ajustó utilizando los siguientes parámetros: a) un volumen corriente de 8 mL.kg-1 (peso corporal ideal) en modo de control de volumen; b) un tiempo inspiratorio del 33% del ciclo respiratorio; c) presión espiratoria final positiva de 5 cmH2O y d) frecuencia respiratoria ajustada para mantener una capnometría espiratoria final de 35 mmHg para permitir la medición de VPP.

Durante el período postoperatorio, los equipos de cuidados intensivos y de sala que no participaron en el manejo intraoperatorio ni en la recopilación de datos manejaron a los pacientes. A estos individuos no se les informó sobre los grupos de asignación de pacientes o el período de estudio.

Recopilación y seguimiento de datos Durante el estudio, un investigador que no participaba en la atención del paciente recopiló todos los datos del estudio de forma prospectiva hasta el alta hospitalaria o la muerte del paciente. Se registraron preoperatoriamente la edad, el peso, la altura, el sexo, las comorbilidades como cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión, enfermedad vascular periférica, enfermedad de las arterias coronarias, otras enfermedades cardíacas, diabetes mellitus y enfermedad cerebrovascular, así como también se realizaron análisis de sangre bioquímicos de rutina estándar. . Durante el intraoperatorio se registraron los ajustes de ventilación mecánica, los valores de VPP a intervalos de 30 minutos, el uso de vasopresores e inotrópicos y la duración de la cirugía. Se registraron la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial media (PAM), la saturación de oxígeno capilar periférico (SpO2), la concentración de hemoglobina y la temperatura esofágica al inicio y al final del procedimiento quirúrgico. Cuando estuvo disponible, se registró la presión venosa central (PVC) al final de la cirugía. Se registraron los volúmenes totales de cristaloides, coloides y hemoderivados, el porcentaje de pacientes que recibieron transfusión de glóbulos rojos y el uso de vasopresores e inotrópicos.

Tras el ingreso en UCI y 24 horas después se recogieron los siguientes parámetros: FC, PAM, SpO2, PVC y concentración de lactato arterial. En la UCI, se registraron los volúmenes totales de cristaloides, coloides y hemocomponentes infundidos, así como el porcentaje de pacientes que recibieron transfusión unitaria de paquete de glóbulos rojos (RBCP). Las complicaciones posoperatorias se evaluaron diariamente hasta el alta del paciente según criterios previamente publicados: 1) la necesidad de vasopresores se denominó shock circulatorio definido por la necesidad de infusión continua de norepinefrina después de un adecuado ajuste de fluidos; 2) infecciones importantes de la UCI (pulmones, abdominales, del tracto urinario, sepsis relacionada con la línea o infecciones de heridas); 3) disfunción respiratoria, definida recientemente como presión parcial de oxígeno en sangre arterial/fracción de oxígeno inspirado (FiO2) <200 sin antecedentes previos del paciente; 4) necesidad de reoperación; 5) necesidad de ventilación mecánica; 6) disfunción hematológica, definida como un recuento de plaquetas < 100 000/μl o actividad de protrombina < 50 %; 7) eventos hemorrágicos que requirieron transfusión de plaquetas o factores de coagulación; 8) • disfunción renal, definida como una diuresis <500 ml/día, un nivel de creatinina sérica >1,9 mg/dl o diálisis por insuficiencia renal aguda; y/o; 9) disfunción hepática, definida como un nivel de bilirrubina sérica >1,9 mg/dl. También se registraron la duración de la estancia postoperatoria y la mortalidad.

Una vez completada la recopilación de datos de cada paciente, un miembro independiente de la Junta de Monitoreo y Seguridad de Datos (DSMB, por sus siglas en inglés) llevó a cabo el monitoreo de la calidad de los datos comparando la información recopilada del estudio con la información contenida en los registros médicos institucionales.

Análisis de datos El resultado primario de este estudio fue la duración de la estancia postoperatoria. Los resultados secundarios incluyeron el volumen de líquidos infundidos, la transfusión de RBCP, la incidencia de disfunción orgánica, la incidencia de complicaciones posoperatorias y un resultado compuesto que abarca las complicaciones posoperatorias y la tasa de mortalidad hospitalaria. Utilizando la mínima diferencia clínicamente significativa entre grupos, se requirieron ochenta y un pacientes en cada grupo para encontrar una reducción de 2 días (de 14±5 días en el Grupo Control a 12±4 días en el Grupo Intervención), con un Tipo -I error de 0,05 (unilateral) y una potencia de 0,8.