Az impulzusnyomás-változás monitorozásán alapuló, célirányos folyadékkezelés többközpontú kísérlete (GDTPPV)

Ezt a nyílt elnevezésű, többközpontú, vizsgálat előtti és utáni vizsgálatot három kórházban, a São Paulo Egyetemi Orvostudományi Kar Hospital das Clínicasban, a São Paulo Szövetségi Egyetem São Paulói Kórházban és a Padre Albino Kórházban végezték.

Ezt követően az IRB jóváhagyása (0616/06 HCFMUSP etikai bizottság) és írásos beleegyezése után nagy kockázatú betegeket vettek fel, akiket általános érzéstelenítésben nyílt, nagy műtéten estek át, és akiknek műtét után intenzív osztályra kellett bekerülniük 2007 júniusa és 2008 áprilisa között (kontrollidőszak). fokozatos megszüntetési időszakkal (2008. áprilistól 2008. júliusig) és intervenciós időszakkal (2008. júliustól 2010. júniusig).

Magas kockázatú sebészeti betegeknek minősülnek azok a 60 éves vagy annál idősebbek, akiket legalább egy klinikai komorbiditás, például koszorúér-betegség, krónikus obstruktív tüdőbetegség, agyi érbetegség, rossz táplálkozási állapot jelenléte miatt posztoperatív intenzív osztályos ellátásra utaltak. 6 óránál hosszabb intraoperatív időszak vagy előre jelzett akut masszív vérveszteség. Mindezeket a kritériumokat alkalmazták korábbi tanulmányokban, és ezeket a vizsgálatot is alkalmazták. Súlyos aorta regurgitációban, szívritmuszavarban, pangásos szívelégtelenségben, vesepótló kezelésen átesett, palliatív műtéten átesett betegeket kizártuk a vizsgálatból.

A betegeket egy standard folyadék újraélesztési periódusba (Control group) vagy egy célirányos folyadékkezelési csoportba vonták be a pulzusnyomás változása alapján az intervenciós periódus alatt (Beavatkozási csoport). Az ellenőrzési időszakot követően a három hónapos fokozatos kivonási időszak magában foglalta az aneszteziológiai személyzet oktatását és felkészítését, valamint logisztikai intézkedéseket a folyadékérzékenység automatizált PPV-mérésekkel történő értékelésére. Végül az intervenciós időszakot megismételtük ugyanabban az évszakban, mint a kontroll időszakot.

Érzéstelenítés és folyadékkezelés A magas kockázatú betegek intraoperatív monitorozási szabványai minden intézményben magukban foglalták az elektrokardiográfiát, az invazív artériás vérnyomáskatétert, a pulzoximetriát, a hőmérséklet-monitorozást, valamint a belégzési és kilégzési gázkoncentráció mérését. További intraoperatív monitorozást, például centrális vénás katéterezést, egyénileg javasolt a kezelő aneszteziológus. Az intervenciós szakaszban azonban az intraoperatív folyadékbeállítást szigorúan online PPV-értékelés irányította.

A kontroll időszakban a betegek intravénás folyadékot kaptak az aneszteziológus döntése alapján az intézményi protokoll alapján, 250 ml krisztalloid vagy 100 ml kolloid centrális vénás nyomás (CVP) és átlagos artériás nyomás (MAP) mérése alapján. A cél az volt, hogy a CVP ≥ 8 Hgmm és a MAP ≥ 65 Hgmm. Folyékony bóluszokat összesen 1000 ml-ig adtunk be, ha a betegek nem értek el 65 Hgmm feletti MAP-t, vazopresszor gyógyszert adtak be. Ebben a kezdeti szakaszban az aneszteziológusok vakok voltak a páciens vizsgálatba való bevonására. A vizsgálat intervenciós szakaszában folyékony kolloid bólusokat adtunk, hogy a folyamatosan mért PPV értéket 10%-on vagy az alatt tartsák.

A PPV műtét közbeni értékelése érdekében egy artériás vezetéket csatlakoztattak egy monitorhoz (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasil), amelyet kifejezetten az artériás nyomásgörbe légzési változásainak észlelésére fejlesztettek ki, lehetővé téve az ütések közötti automatikus számítást. impulzusnyomás, a korábban leírtak szerint. A PPV-t a következő képlettel számítottuk ki:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] A PPV átlagértékét automatikusan kiszámították három egymást követő, nyolc légzési ciklusból álló lebegő periódusban, és ennek a hármas meghatározásnak a mediánértéke megjelent a többparaméteres monitoron. és minden új légzési ciklus után frissítik. Az artériás görbe alakját vizuálisan ellenőriztük csillapítás szempontjából a vizsgálati időszak során. A megfelelő hemodinamikai protokollokat mindkét csoportban a műtét végéig folytattuk.

Az intervenciós időszakban a gépi lélegeztetőgép beállításait a következő paraméterekkel állítottuk be: a) 8 mL.kg-1 (ideális testtömeg) légzési térfogat térfogatszabályozási módban; b) a belégzési idő a légzési ciklus 33%-a; c) 5 cmH2O pozitív végkilégzési nyomás és d) légzési frekvencia úgy beállítva, hogy a légzésvégi kapnometria 35 Hgmm-es legyen, hogy lehetővé tegye a PPV mérését.

A posztoperatív időszakban az intraoperatív kezelésben, adatgyűjtésben nem érintett kritikus és osztályos csoportok kezelték a betegeket. Ezeket a személyeket nem tájékoztatták a betegelosztási csoportokról vagy a vizsgálati időszakról.

Adatgyűjtés és monitorozás A vizsgálat során a betegellátásban részt nem vevő vizsgáló minden vizsgálati adatot prospektívan összegyűjtött a kórházi elbocsátásig vagy a beteg haláláig. Kort, testsúlyt, magasságot, nemet, társbetegségeket, mint például cirrhosis, krónikus obstruktív tüdőbetegség, magas vérnyomás, perifériás érbetegség, koszorúér-betegség, egyéb szívbetegség, diabetes mellitus és cerebrovascularis betegség, valamint standard rutin biokémiai vérvizsgálatokat végeztek. . A mechanikus lélegeztetés beállításait, a 30 perces időközönkénti PPV értékeket, a vazopresszorok és inotrópok alkalmazását és a műtét időtartamát rögzítettük az intraoperatív időszakban. A pulzusszámot (HR), az artériás középnyomást (MAP), a perifériás kapilláris oxigéntelítettséget (SpO2), a hemoglobin koncentrációt és a nyelőcső hőmérsékletét regisztráltuk a műtét elején és végén. Ha rendelkezésre állt, a centrális vénás nyomást (CVP) rögzítettük a műtét végén. Feljegyeztük a krisztalloidok, kolloidok és vérkészítmények összmennyiségét, a vörösvérsejt-transzfúzióban részesülő betegek százalékos arányát, valamint a vazopresszorok és inotróp gyógyszerek alkalmazását.

Az intenzív osztályba való felvétel után és 24 órával később a következő paramétereket gyűjtöttük össze: HR, MAP, SpO2, CVP és artériás laktát koncentráció. Az intenzív osztályon feljegyezték az infúzióban beadott krisztalloidok, kolloidok és hemokomponensek össztérfogatát, valamint a vörösvérsejt-csomag (RBCP) egységtranszfúzióban részesülő betegek százalékos arányát. A posztoperatív szövődményeket naponta értékelték a beteg elbocsátásáig a korábban publikált kritériumok szerint: 1) a vazopresszor szükségességét keringési sokknak nevezték el, amelyet a folyamatos noradrenalin infúzió szükségessége határoz meg megfelelő folyadékbeállítás után; 2) súlyos intenzív osztályos fertőzések (tüdő-, hasi-, húgyúti-, vonallal összefüggő szepszis vagy sebfertőzések); 3) légzési diszfunkció, amelyet a közelmúltban úgy határoztak meg, mint az artériás vérben lévő oxigén parciális nyomása/a belélegzett oxigén frakciója (FiO2) < 200, a beteg anamnézise nélkül; 4) újraműtét szükségessége; 5) gépi szellőztetés szükségessége; 6) hematológiai diszfunkció, amelyet 100 000/μl-nél kisebb vérlemezkeszámként vagy 50%-nál kisebb protrombinaktivitásként határoznak meg; 7) vérlemezkék vagy véralvadási faktorok transzfúzióját igénylő vérzéses események; 8) • veseműködési zavar, amely <500 ml/nap vizeletürítés, >1,9 mg/dl szérum kreatininszint vagy akut veseelégtelenség miatti dialízis; és/vagy; 9) májműködési zavar, 1,9 mg/dl feletti szérumbilirubinszintként definiálva. A posztoperatív tartózkodás időtartamát és a mortalitást is feljegyezték.

Az egyes betegek adatgyűjtésének befejezése után az adatbiztonsági és megfigyelőbizottság (DSMB) független tagja az adatok minőségének ellenőrzését végezte úgy, hogy az összegyűjtött vizsgálati információkat összehasonlította az intézményi egészségügyi nyilvántartásokban szereplő információkkal.

Adatelemzés A vizsgálat elsődleges eredménye a posztoperatív tartózkodási idő volt. A másodlagos kimenetelek közé tartozott a beadott folyadék mennyisége, az RBCP transzfúzió, a szervi diszfunkció előfordulása, a posztoperatív szövődmények előfordulása, valamint a posztoperatív szövődményeket és a kórházi halálozási arányt magában foglaló összetett eredmény. A csoportok közötti minimális klinikailag szignifikáns különbséget felhasználva minden csoportban nyolcvanegy betegnek kellett 2 napos csökkenést találnia (a kontrollcsoport 14±5 napjáról 12±4 napra az intervenciós csoportban), egy típussal. -I hiba 0,05 (egyoldali) és hatvány 0,8.