Multicenterförsök med målstyrd vätskehantering baserat på övervakning av pulstrycksvariationer (GDTPPV)

Denna öppna etikett, multicenter, före-och-efter-studie genomfördes på tre sjukhus, Hospital das Clínicas vid São Paulo University Medical School, Hospital São Paulo vid São Paulos federala universitet och Hospital Padre Albino.

Efter att ha erhållit IRB-godkännande (etisk kommitté nr 0616/06 HCFMUSP) och skriftligt informerat samtycke, inkluderades högriskpatienter som genomgick öppen större operation under allmän anestesi och som krävde ICU postoperativt från juni 2007 till april 2008 (kontrollperiod). genom en avvecklingsperiod (april 2008 till juli 2008) och en interventionsperiod (juli 2008 till juni 2010).

Operationspatienter med hög risk definierades som de 60 år eller äldre som hänvisades till postoperativ intensivvård på grund av förekomsten av minst en klinisk samsjuklighet såsom kranskärlssjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, dåligt näringsstatus, en förutspådd intraoperativ period på mer än 6 timmar eller förutspådd akut massiv blodförlust. Alla dessa kriterier har använts i tidigare studier, och de antogs för denna studie. Patienter med svåra aortauppstötningar, hjärtarytmier, kronisk hjärtsvikt, patienter som genomgick njurersättningsterapi, de som genomgick palliativ kirurgi exkluderades från studien.

Patienterna inkluderades i en standard vätskeåterupplivningsperiod (kontrollgrupp) eller en målinriktad vätskehanteringsgrupp baserad på pulstrycksvariation under interventionsperioden (interventionsgrupp). Efter kontrollperioden inkluderade den tre månader långa utfasningsperioden utbildning och förberedelse av all anestesiologpersonal och logistiska arrangemang för utvärdering av vätskerespons med hjälp av automatiserade PPV-mätningar. Slutligen upprepades interventionsperioden under samma säsong på året som kontrollperioden.

Anestesivård och vätskehantering Intraoperativa övervakningsstandarder för högriskpatienter på alla institutioner inkluderade elektrokardiografi, invasiva arteriella blodtryckskatetrar, pulsoximetri, temperaturövervakning och mätning av inandnings- och utandningsgaskoncentrationer. Ytterligare intraoperativ övervakning såsom central venkateterisering indikerades på individuell basis av den behandlande anestesiologen. I interventionsfasen styrdes dock intraoperativ vätskejustering strikt av online-PPV-bedömning.

Under kontrollperioden gavs patienterna intravenös vätska enligt narkosläkarens bedömning baserat på institutionellt protokoll med användning av 250 ml kristalloider eller 100 ml kolloider baserat på mätningar av centralt venöst tryck (CVP) och medelartärtryck (MAP). Målet var att hålla CVP ≥ 8 mmHg och MAP ≥ 65 mmHg. Vätskebolus administrerades upp till totalt 1000 ml, om patienterna inte uppnådde ett MAP på >65 mmHg, administrerades ett vasopressorläkemedel. Under denna inledande fas var anestesiologerna blinda för patientens inskrivning i studien. I den interventionella fasen av studien gavs vätskebolus av kolloider för att upprätthålla kontinuerligt uppmätta PPV vid 10 % eller mindre.

För att utvärdera PPV under operationen kopplades en artärledning till en monitor (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasil) speciellt utvecklad för att upptäcka andningsvariationer i artärtryckskurvan, vilket möjliggör automatisk beräkning av slag till slag pulstryck, såsom tidigare beskrivits. PPV beräknades med följande formel:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] Medelvärdet för PPV beräknades automatiskt över tre på varandra följande flytande perioder om åtta andningscykler och medianvärdet för denna trippelbestämning visades på multiparametermonitorn och uppdateras efter varje ny andningscykel. Formen på artärkurvan kontrollerades visuellt med avseende på dämpning under hela studieperioden. De respektive hemodynamiska protokollen i båda grupperna fortsattes till slutet av operationen.

Under interventionsperioden justerades de mekaniska ventilatorinställningarna med hjälp av följande parametrar: a) en tidalvolym på 8 mL.kg-1 (ideal kroppsvikt) i volymkontrollläge; b) en inandningstid på 33 % av andningscykeln; c) 5 cmH2O positivt slutexpiratoriskt tryck och d) andningsfrekvens justerad för att upprätthålla en ändtidal kapnometri på 35 mmHg för att möjliggöra mätning av PPV.

Under den postoperativa perioden hanterade kritisk vård och avdelningsteam som inte var involverade i den intraoperativa hanteringen eller i datainsamling patienterna. Dessa individer informerades inte om patienttilldelningsgrupper eller studieperiod.

Datainsamling och övervakning Under studien samlade en utredare som inte deltog i patientvård in alla studiedata prospektivt fram till utskrivning från sjukhus eller patientens död. Ålder, vikt, längd, kön, komorbiditeter såsom cirros, kronisk obstruktiv lungsjukdom, hypertoni, perifer kärlsjukdom, kranskärlssjukdom, annan hjärtsjukdom, diabetes mellitus och cerebrovaskulär sjukdom registrerades preoperativt, liksom vanliga rutinmässiga biokemiska blodprover utfördes . Mekaniska ventilationsinställningar, PPV-värden med 30 minuters intervall, användningen av vasopressorer och inotroper och operationens varaktighet registrerades under intraoperativt. Hjärtfrekvens (HR), medelartärtryck (MAP), perifer kapillär syremättnad (SpO2), hemoglobinkoncentration och esofagustemperatur registrerades i början och i slutet av det kirurgiska ingreppet. När tillgängligt registrerades centralt venöst tryck (CVP) i slutet av operationen. De totala volymerna av kristalloider, kolloider och blodprodukter, procentandelen patienter som fick transfusion av röda blodkroppar och användning av vasopressorer och inotropa läkemedel registrerades.

Efter intensivvårdsinläggning och 24 timmar senare samlades följande parametrar: HR, MAP, SpO2, CVP och arteriell laktatkoncentration. På intensivvårdsavdelningen registrerades de totala volymerna av infunderade kristalloider, kolloider och hemokomponenter såväl som andelen patienter som fick transfusion med röda blodkroppar (RBCP). Postoperativa komplikationer utvärderades dagligen tills patienten skrevs ut enligt tidigare publicerade kriterier: 1) vasopressorbehov benämndes cirkulatorisk chock definierat av behovet av kontinuerlig noradrenalininfusion efter adekvat vätskejustering; 2) större intensivvårdsinfektioner (lung-, buk-, urinvägs-, linjerelaterad sepsis eller sårinfektioner); 3) respiratorisk dysfunktion, definierad så sent som nyligen som partialtryck av syre i arteriellt blod/fraktion av inandat syre (FiO2) på <200 utan tidigare patienthistoria; 4) behov av reoperation; 5) behov av mekanisk ventilation; 6) hematologisk dysfunktion, definierad som ett trombocytantal på < 100 000/μL eller protrombinaktivitet på <50 %; 7) blödningshändelser som krävde transfusion av blodplättar eller koagulationsfaktorer; 8) • nedsatt njurfunktion, definierad som en urinproduktion på <500 ml/dag, en serumkreatininnivå på >1,9 mg/dL eller dialys för akut njursvikt; och/eller; 9) leverdysfunktion, definierad som en serumbilirubinnivå på >1,9 mg/dL. Postoperativ vårdtid och dödlighet registrerades också.

Efter avslutad datainsamling från varje patient utförde en oberoende medlem av Data Safety and Monitoring Board (DSMB) datakvalitetsövervakning genom att jämföra den insamlade studieinformationen med informationen i institutionens medicinska journaler.

Dataanalys Det primära resultatet av denna studie var postoperativ vistelsetid. De sekundära resultaten inkluderade volymen av infunderade vätskor, RBCP-transfusion, incidensen av organdysfunktion, förekomsten av postoperativa komplikationer och ett sammansatt utfall som omfattar postoperativa komplikationer och sjukhusdödlighet. Genom att använda den minimala kliniskt signifikanta skillnaden mellan grupperna krävdes åttioen patienter i varje grupp för att hitta en minskning med 2 dagar (från 14±5 dagar i kontrollgruppen till 12±4 dagar i interventionsgruppen), med en typ -I-fel på 0,05 (ensidigt) och en potens på 0,8.