Wieloośrodkowa próba zarządzania płynami ukierunkowanego na cel w oparciu o monitorowanie zmian ciśnienia tętna (GDTPPV)

To otwarte, wieloośrodkowe badanie próbne przed i po zostało przeprowadzone w trzech szpitalach: Hospital das Clínicas of São Paulo University Medical School, Hospital São Paulo of São Paulo Federal University i Hospital Padre Albino.

Po uzyskaniu zgody IRB (Komitet Etyczny nr 0616/06 HCFMUSP) i pisemnej świadomej zgody, pacjenci z grupy wysokiego ryzyka poddawani dużym zabiegom otwartym w znieczuleniu ogólnym i którzy po operacji wymagali przyjęcia na OIOM zostali włączeni do badania od czerwca 2007 do kwietnia 2008 (okres kontrolny), a następnie przez okres wycofywania (od kwietnia 2008 r. do lipca 2008 r.) i okres interwencyjny (od lipca 2008 r. do czerwca 2010 r.).

Pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka zdefiniowano jako osoby w wieku 60 lat lub starsze skierowane na pooperacyjną opiekę OIOM z powodu obecności co najmniej jednej choroby współistniejącej, takiej jak choroba wieńcowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroba naczyń mózgowych, zły stan odżywienia, przewidywana okres śródoperacyjny dłuższy niż 6 godzin lub przewidywana ostra masywna utrata krwi. Wszystkie te kryteria były stosowane w poprzednich badaniach i zostały przyjęte w tym badaniu. Z badania wykluczono pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej, zaburzeniami rytmu serca, zastoinową niewydolnością serca, leczonych nerkozastępczo, operowanych paliatywnie.

Pacjenci zostali włączeni do standardowego okresu resuscytacji płynowej (grupa kontrolna) lub grupy ukierunkowanej na płyny w oparciu o zmiany ciśnienia tętna w okresie interwencji (grupa interwencyjna). Po okresie kontrolnym trzymiesięczny okres wycofywania obejmował edukację i przygotowanie całego personelu anestezjologicznego oraz uzgodnienia logistyczne do oceny reaktywności płynowej za pomocą automatycznych pomiarów PPV. Ostatecznie okres interwencji powtórzono w tej samej porze roku, co okres kontrolny.

Opieka anestezjologiczna i zarządzanie płynami Standardy monitorowania śródoperacyjnego pacjentów wysokiego ryzyka we wszystkich ośrodkach obejmowały elektrokardiografię, cewniki do inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego, pulsoksymetrię, monitorowanie temperatury oraz pomiar stężeń gazów wdechowych i wydechowych. Dodatkowe monitorowanie śródoperacyjne, takie jak cewnikowanie żyły centralnej, było wskazane indywidualnie przez prowadzącego anestezjologa. Jednak w fazie interwencyjnej śródoperacyjne uzupełnianie płynów było ściśle kierowane przez ocenę PPV online.

W okresie kontrolnym pacjentom podawano płyny dożylnie według uznania anestezjologa na podstawie protokołu zakładowego, stosując 250 ml krystaloidów lub 100 ml koloidów na podstawie pomiarów ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) i średniego ciśnienia tętniczego (MAP). Celem było utrzymanie CVP ≥ 8 mm Hg i MAP ≥ 65 mm Hg. Podawano bolusy płynowe do łącznej objętości 1000 ml, jeśli pacjent nie osiągnął MAP >65 mmHg, podawano lek wazopresyjny. Podczas tej początkowej fazy anestezjolodzy byli ślepi na włączenie pacjenta do badania. W fazie interwencyjnej badania podawano płynne bolusy koloidów w celu utrzymania ciągłego pomiaru PPV na poziomie 10% lub niższym.

W celu oceny PPV podczas operacji linia tętnicza została podłączona do monitora (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasil) opracowanego specjalnie do wykrywania zmian oddechowych na krzywej ciśnienia tętniczego, umożliwiając automatyczne obliczanie rytmu uderzenia ciśnienie tętna, jak opisano wcześniej. PPV zostało obliczone przy użyciu następującego wzoru:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] Średnia wartość PPV została obliczona automatycznie na podstawie trzech kolejnych okresów pływania po osiem cykli oddechowych, a mediana tego potrójnego oznaczenia została wyświetlona na monitorze wieloparametrowym i aktualizowane po każdym nowym cyklu oddechowym. Kształt krzywej tętniczej sprawdzano wizualnie pod kątem tłumienia przez cały okres badania. Odpowiednie protokoły hemodynamiczne w obu grupach kontynuowano do końca operacji.

W okresie interwencyjnym nastawy respiratora mechanicznego dostosowywano za pomocą następujących parametrów: a) objętość oddechowa 8 ml.kg-1 (idealna masa ciała) w trybie kontroli objętości; b) czas wdechu równy 33% cyklu oddechowego; c) dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe 5 cmH2O oraz d) częstość oddechów dostosowana do utrzymania kapnometrii końcowo-wydechowej 35 mmHg, aby umożliwić pomiar PPV.

W okresie pooperacyjnym pacjentami opiekowały się zespoły intensywnej terapii i oddziałowe niezaangażowane w zarządzanie śródoperacyjne ani w gromadzenie danych. Osoby te nie zostały poinformowane o grupach przydziału pacjentów ani okresie badania.

Zbieranie i monitorowanie danych W trakcie badania badacz nieuczestniczący w opiece nad pacjentem zbierał wszystkie dane z badania prospektywnie, aż do wypisu ze szpitala lub śmierci pacjenta. Wiek, waga, wzrost, płeć, choroby współistniejące, takie jak marskość wątroby, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadciśnienie tętnicze, choroba naczyń obwodowych, choroba wieńcowa, inne choroby serca, cukrzyca i choroby naczyń mózgowych zostały zarejestrowane przed operacją, a także przeprowadzono standardowe rutynowe biochemiczne badania krwi . Śródoperacyjnie rejestrowano ustawienia wentylacji mechanicznej, wartości PPV w odstępach 30-minutowych, stosowanie leków wazopresyjnych i inotropowych oraz czas trwania operacji. Na początku i na końcu zabiegu operacyjnego rejestrowano częstość akcji serca (HR), średnie ciśnienie tętnicze (MAP), saturację obwodowych naczyń włosowatych tlenem (SpO2), stężenie hemoglobiny oraz temperaturę przełyku. Jeśli było to możliwe, pod koniec operacji rejestrowano ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP). Rejestrowano całkowitą objętość krystaloidów, koloidów i produktów krwiopochodnych, odsetek pacjentów otrzymujących transfuzję krwinek czerwonych oraz stosowanie leków wazopresyjnych i inotropowych.

Po przyjęciu na OIT i 24 godziny później zebrano następujące parametry: HR, MAP, SpO2, CVP oraz tętnicze stężenie mleczanów. Na OIT rejestrowano całkowitą objętość podawanych krystaloidów, koloidów i hemokomponentów oraz odsetek pacjentów otrzymujących transfuzję jednostkową zestawu krwinek czerwonych (RBCP). Powikłania pooperacyjne oceniano codziennie, aż do wypisu chorego, zgodnie z wcześniej opublikowanymi kryteriami: 1) zapotrzebowanie na leki wazopresyjne nazwano wstrząsem krążeniowym, definiowanym jako konieczność ciągłego wlewu norepinefryny po odpowiedniej podaży płynów; 2) poważne zakażenia OIT (zakażenia płuc, jamy brzusznej, dróg moczowych, posocznica związana z linią lub rany); 3) dysfunkcja układu oddechowego, zdefiniowana niedawno jako niedawne ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej/frakcję wdychanego tlenu (FiO2) <200 bez wcześniejszego wywiadu; 4) konieczność reoperacji; 5) konieczność wentylacji mechanicznej; 6) dysfunkcja hematologiczna, definiowana jako liczba płytek krwi < 100 000/μl lub aktywność protrombiny < 50%; 7) krwawienia wymagające przetoczenia płytek krwi lub czynników krzepnięcia; 8) • dysfunkcja nerek, definiowana jako wydalanie moczu <500 ml/dobę, stężenie kreatyniny w surowicy >1,9 mg/dl lub dializa z powodu ostrej niewydolności nerek; i/lub; 9) dysfunkcja wątroby, definiowana jako stężenie bilirubiny w surowicy >1,9 mg/dl. Rejestrowano również długość pobytu pooperacyjnego i śmiertelność.

Po zakończeniu gromadzenia danych od każdego pacjenta niezależny członek Rady ds. Bezpieczeństwa i Monitorowania Danych (DSMB) przeprowadził monitorowanie jakości danych, porównując zebrane informacje z badania z informacjami zawartymi w instytucjonalnej dokumentacji medycznej.

Analiza danych Głównym wynikiem tego badania była długość pobytu w szpitalu po operacji. Drugorzędowe wyniki obejmowały objętość podawanych płynów, transfuzję RBCP, częstość dysfunkcji narządowych, częstość występowania powikłań pooperacyjnych oraz złożony wynik obejmujący powikłania pooperacyjne i śmiertelność szpitalną. Wykorzystując minimalną klinicznie istotną różnicę między grupami, osiemdziesięciu jeden pacjentów w każdej grupie musiało znaleźć redukcję o 2 dni (od 14 ± 5 ​​dni w grupie kontrolnej do 12 ± 4 dni w grupie interwencyjnej), z typem -I błąd 0,05 (jednostronny) i potęga 0,8.