Multicentrická zkouška cíleného řízení tekutin na základě monitorování změn pulzního tlaku (GDTPPV)

Tato otevřená, multicentrická zkušební studie před a po byla provedena ve třech nemocnicích, Hospital das Clínicas lékařské fakulty univerzity v São Paulu, nemocnici São Paulo federální univerzity São Paulo a nemocnici Padre Albino.

Následně po získání souhlasu IRB (Etická komise č. 0616/06 HCFMUSP) a písemného informovaného souhlasu byli od června 2007 do dubna 2008 (kontrolní období) zařazeni vysoce rizikoví pacienti podstupující otevřenou velkou operaci v celkové anestezii, kteří vyžadovali přijetí na JIP po operaci. obdobím vyřazení (duben 2008 až červenec 2008) a obdobím intervence (červenec 2008 až červen 2010).

Vysoce rizikoví chirurgickí pacienti byli definováni jako pacienti ve věku 60 let nebo starší, kteří byli odesláni do pooperační péče na JIP kvůli přítomnosti alespoň jedné klinické komorbidity, jako je onemocnění koronárních tepen, chronická obstrukční plicní nemoc, cerebrovaskulární onemocnění, špatný nutriční stav, předpokládaná intraoperační období delší než 6 hodin nebo předpokládaná akutní masivní ztráta krve. Všechna tato kritéria byla použita v předchozích studiích a byla přijata pro tuto studii. Ze studie byli vyloučeni pacienti s těžkou aortální regurgitací, srdečními arytmiemi, městnavým srdečním selháním, pacienti podstupující renální substituční terapii, pacienti podstupující paliativní operaci.

Pacienti byli zařazeni do standardního období tekutinové resuscitace (kontrolní skupina) nebo do cíleně zaměřené skupiny řízení tekutin na základě kolísání pulzního tlaku během období intervence (intervenční skupina). Po kontrolním období zahrnovalo tříměsíční vyřazovací období vzdělávání a přípravu veškerého anesteziologického personálu a logistická opatření pro hodnocení tekutinové odezvy pomocí automatizovaných měření PPV. Nakonec bylo intervenční období opakováno ve stejném ročním období jako kontrolní období.

Anesteziologická péče a hospodaření s tekutinami Standardy intraoperačního monitorování u vysoce rizikových pacientů ve všech institucích zahrnovaly elektrokardiografii, invazivní katetry arteriálního krevního tlaku, pulzní oxymetrii, monitorování teploty a měření koncentrací plynů vdechu a výdechu. Dodatečné intraoperační monitorování, jako je centrální žilní katetrizace, bylo indikováno individuálně ošetřujícím anesteziologem. V intervenční fázi však byla intraoperační úprava tekutin přísně řízena online hodnocením PPV.

V kontrolním období byly pacientům podávány nitrožilně tekutiny dle uvážení anesteziologa na základě ústavního protokolu s použitím 250 ml krystaloidů nebo 100 ml koloidů na základě měření centrálního žilního tlaku (CVP) a středního arteriálního tlaku (MAP). Cílem bylo udržet CVP ≥ 8 mmHg a MAP ≥ 65 mm Hg. Byly podávány bolusy tekutin až do celkového objemu 1000 ml, pokud pacienti nedosáhli MAP > 65 mmHg, bylo podáváno vazopresorické léčivo. Během této počáteční fáze byli anesteziologové slepí k zařazení pacienta do studie. V intervenční fázi studie byly podávány koloidní bolusy tekutin k udržení kontinuálně měřené PPV na 10 % nebo méně.

Aby bylo možné vyhodnotit PPV během chirurgického zákroku, byla arteriální linka připojena k monitoru (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brazílie) speciálně vyvinutému k detekci respiračních variací v křivce arteriálního tlaku, což umožňuje automatický výpočet tepové frekvence. pulzní tlak, jak bylo popsáno dříve. PPV byla vypočtena pomocí následujícího vzorce:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] Střední hodnota PPV byla automaticky vypočtena během tří po sobě jdoucích plovoucích období osmi dechových cyklů a střední hodnota tohoto trojitého určení byla zobrazena na multiparametrovém monitoru a aktualizovány po každém novém dýchacím cyklu. Tvar arteriální křivky byl vizuálně kontrolován na tlumení po celou dobu studie. Příslušné hemodynamické protokoly v obou skupinách pokračovaly až do konce operace.

V období intervence bylo nastavení mechanického ventilátoru upraveno pomocí následujících parametrů: a) dechový objem 8 ml.kg-1 (ideální tělesná hmotnost) v režimu regulace objemu; b) doba nádechu 33 % respiračního cyklu; c) 5 cmH2O pozitivní koncový exspirační tlak a d) dechová frekvence upravená tak, aby byla zachována kapnometrie na konci výdechu 35 mmHg, aby bylo možné měřit PPV.

V pooperačním období vedly pacienty týmy intenzivní péče a oddělení, které se nepodílely na intraoperačním managementu nebo sběru dat. Tito jedinci nebyli informováni o skupinách přidělených pacientům ani o období studie.

Sběr dat a monitorování Během studie zkoušející, který se nezúčastnil péče o pacienty, sbíral všechna data studie prospektivně až do propuštění z nemocnice nebo smrti pacienta. Předoperačně byly zaznamenávány věk, váha, výška, pohlaví, komorbidity jako cirhóza, chronická obstrukční plicní nemoc, hypertenze, onemocnění periferních cév, onemocnění koronárních tepen, jiná srdeční onemocnění, diabetes mellitus a cerebrovaskulární onemocnění a byly provedeny standardní rutinní biochemické krevní testy . Během operace bylo zaznamenáváno nastavení mechanické ventilace, hodnoty PPV ve 30minutových intervalech, použití vazopresorů a inotropů a délka operace. Srdeční frekvence (HR), střední arteriální tlak (MAP), saturace periferních kapilár kyslíkem (SpO2), koncentrace hemoglobinu a teplota jícnu byly registrovány na začátku a na konci operačního výkonu. Pokud byl k dispozici, byl na konci operace zaznamenán centrální žilní tlak (CVP). Byly zaznamenány celkové objemy krystaloidů, koloidů a krevních produktů, procento pacientů, kteří dostávali transfuzi červených krvinek, a použití vazopresorů a inotropních léků.

Po přijetí na JIP a o 24 hodin později byly shromážděny následující parametry: HR, MAP, SpO2, CVP a koncentrace laktátu v tepnách. Na JIP byly zaznamenávány celkové objemy podaných krystaloidů, koloidů a hemokomponent a také procento pacientů, kteří dostávali jednotkovou transfuzi červených krvinek (RBCP). Pooperační komplikace byly hodnoceny denně až do propuštění pacienta podle dříve publikovaných kritérií: 1) potřeba vazopresorů byla pojmenována jako oběhový šok definovaný potřebou kontinuální infuze norepinefrinu po adekvátní úpravě tekutin; 2) velké infekce JIP (plíce, břišní, močové cesty, sepse související s linií nebo infekce ran); 3) respirační dysfunkce, nedávno definovaná jako nedávný parciální tlak kyslíku v arteriální krvi/frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) < 200 bez předchozí anamnézy pacienta; 4) potřeba reoperace; 5) potřeba mechanické ventilace; 6) hematologická dysfunkce, definovaná jako počet krevních destiček < 100 000/μL nebo aktivita protrombinu < 50 %; 7) krvácivé příhody, které vyžadovaly transfuzi krevních destiček nebo koagulačních faktorů; 8) • renální dysfunkce, definovaná jako výdej moči <500 ml/den, hladina sérového kreatininu >1,9 mg/dl nebo dialýza pro akutní selhání ledvin; a/nebo; 9) jaterní dysfunkce, definovaná jako hladina sérového bilirubinu > 1,9 mg/dl. Byla také zaznamenána pooperační délka pobytu a mortalita.

Po dokončení sběru dat od každého pacienta provedl nezávislý člen Rady pro bezpečnost a monitorování dat (DSMB) monitorování kvality dat porovnáním shromážděných informací ze studie s informacemi obsaženými v institucionálních lékařských záznamech.

Analýza dat Primárním výstupem této studie byla pooperační délka pobytu. Sekundární výsledky zahrnovaly objem podaných tekutin, transfuzi RBCP, výskyt orgánové dysfunkce, výskyt pooperačních komplikací a složený výsledek zahrnující pooperační komplikace a nemocniční mortalitu. Při použití minimálního klinicky významného rozdílu mezi skupinami bylo zapotřebí 81 pacientů v každé skupině k nalezení zkrácení o 2 dny (ze 14 ± 5 ​​dnů v kontrolní skupině na 12 ± 4 dnů v intervenční skupině), s typem -I chyba 0,05 (jednostranná) a mocnina 0,8.