Monikeskuskoe tavoitteelliseen nesteenhallintaan, joka perustuu pulssinpaineen vaihtelun seurantaan (GDTPPV)

Tämä avoin monikeskustutkimus suoritettiin kolmessa sairaalassa, São Paulon yliopiston lääketieteellisen koulun Hospital das Clínicasissa, São Paulon liittovaltion yliopiston sairaalassa São Paulossa ja Hospital Padre Albinossa.

Myöhemmin IRB-hyväksynnän (eettinen komitea nro 0616/06 HCFMUSP) ja kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen saamisen jälkeen suuren riskin potilaat, joille tehtiin avoin laaja leikkaus yleisanestesiassa ja jotka tarvitsivat tehohoitohoitoa leikkauksen jälkeen, otettiin mukaan kesäkuusta 2007 huhtikuuhun 2008 (kontrollijakso). vaiheittain (huhtikuu 2008–heinäkuu 2008) ja interventiojakso (heinäkuu 2008–kesäkuu 2010).

Suuren riskin kirurgisiksi potilaiksi määriteltiin 60-vuotiaat tai sitä vanhemmat, jotka on lähetetty leikkauksen jälkeiseen tehohoitoon ainakin yhden kliinisen rinnakkaissairauden, kuten sepelvaltimotaudin, kroonisen ahtauttavan keuhkosairauden, aivoverenkiertosairauden, huonon ravitsemustilan, ennusteen vuoksi. leikkauksensisäinen ajanjakso yli 6 tuntia tai ennustettu akuutti massiivinen verenhukka. Kaikkia näitä kriteereitä on käytetty aiemmissa tutkimuksissa, ja ne otettiin käyttöön tässä tutkimuksessa. Potilaat, joilla oli vaikea aortan regurgitaatio, sydämen rytmihäiriöt, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, potilaat, joille tehtiin munuaiskorvaushoitoa, potilaat, joille tehtiin palliatiivinen leikkaus, suljettiin pois tutkimuksesta.

Potilaat otettiin mukaan normaaliin nesteen elvytysjaksoon (kontrolliryhmä) tai tavoitteelliseen nesteenhallintaryhmään, joka perustui pulssin paineen vaihteluun interventiojakson aikana (interventioryhmä). Valvontajakson jälkeiseen kolmen kuukauden lopetusjaksoon sisältyi koko anestesiologian henkilöstön koulutus ja valmennus sekä logistiset järjestelyt nestevasteen arvioimiseksi automatisoiduilla PPV-mittauksilla. Lopuksi interventiojakso toistettiin samana vuodenaikana kuin kontrollijakso.

Anestesian hoito ja nesteenhallinta Kaikkien laitosten riskipotilaiden leikkauksen sisäiset seurantastandardit sisälsivät elektrokardiografia, invasiiviset valtimoverenpainekatetrit, pulssioksimetria, lämpötilan seuranta sekä sisään- ja uloshengityskaasupitoisuuksien mittaus. Hoitava anestesialääkäri määräsi yksilöllisesti leikkauksensisäisen lisäseurannan, kuten keskuslaskimokatetroin. Interventiovaiheessa intraoperatiivista nesteensäätöä ohjattiin kuitenkin tiukasti online-PPV-arvioinnin avulla.

Kontrollijaksolla potilaille annettiin suonensisäisiä nesteitä anestesiologin harkinnan mukaan laitoksen protokollan mukaisesti käyttäen 250 ml kristalloideja tai 100 ml kolloideja keskuslaskimopaineen (CVP) ja keskimääräisen valtimopaineen (MAP) mittausten perusteella. Tavoitteena oli pitää CVP ≥ 8 mmHg ja MAP ≥ 65 mmHg. Nesteboluksia annettiin yhteensä 1000 ml:aan asti, jos potilaat eivät saavuttaneet MAP-arvoa > 65 mmHg, annettiin vasopressorilääkettä. Tämän alkuvaiheen aikana anestesiologit olivat sokeita potilaan osallistumiselle tutkimukseen. Tutkimuksen interventiovaiheessa annettiin kolloidien nesteboluksia jatkuvasti mitatun PPV:n pitämiseksi 10 %:ssa tai alle.

PPV:n arvioimiseksi leikkauksen aikana valtimolinja yhdistettiin monitoriin (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasil), joka on erityisesti kehitetty havaitsemaan hengitysteiden vaihtelut valtimopainekäyrässä, mikä mahdollistaa lyöntien automaattisen laskemisen. pulssipaine, kuten aiemmin on kuvattu. PPV laskettiin seuraavalla kaavalla:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] PPV:n keskiarvo laskettiin automaattisesti kolmen peräkkäisen kahdeksan hengityssyklin kelluvan jakson aikana, ja tämän kolminkertaisen määrityksen mediaaniarvo näytettiin moniparametrimonitorilla. ja päivitetään jokaisen uuden hengityssyklin jälkeen. Valtimokäyrän muoto tarkastettiin visuaalisesti vaimennusten varalta koko tutkimusjakson ajan. Vastaavia hemodynaamisia protokollia molemmissa ryhmissä jatkettiin leikkauksen loppuun asti.

Interventiojakson aikana mekaanisen ventilaattorin asetuksia säädettiin käyttämällä seuraavia parametreja: a) hengityksen tilavuus 8 ml.kg-1 (ihanteellinen ruumiinpaino) tilavuuden säätötilassa; b) sisäänhengitysaika 33 % hengityssyklistä; c) 5 cmH2O positiivinen uloshengityspaine ja d) hengitystiheys säädetty ylläpitämään 35 mmHg:n loppuhengityskapnometria PPV:n mittaamisen mahdollistamiseksi.

Leikkauksen jälkeisenä aikana potilaita hoitivat tehohoito- ja osastotiimit, jotka eivät olleet mukana intraoperatiivisessa hallinnassa tai tiedonkeruussa. Näille henkilöille ei ilmoitettu potilasryhmistä tai tutkimusjaksosta.

Tiedonkeruu ja seuranta Tutkimuksen aikana potilaan hoitoon osallistumaton tutkija keräsi kaikki tutkimustiedot prospektiivisesti sairaalasta kotiutumiseen tai potilaan kuolemaan saakka. Ikä, paino, pituus, sukupuoli, liitännäissairaudet, kuten kirroosi, krooninen ahtauttava keuhkosairaus, verenpainetauti, perifeerinen verisuonisairaus, sepelvaltimotauti, muu sydänsairaus, diabetes mellitus ja aivoverisuonisairaus kirjattiin ennen leikkausta ja suoritettiin normaalit rutiinibiokemialliset verikokeet . Mekaanisen ventilaation asetukset, PPV-arvot 30 minuutin välein, vasopressorien ja inotrooppien käyttö sekä leikkauksen kesto kirjattiin leikkauksen aikana. Syke (HR), keskimääräinen valtimopaine (MAP), perifeeristen kapillaarien happisaturaatio (SpO2), hemoglobiinipitoisuus ja ruokatorven lämpötila rekisteröitiin kirurgisen toimenpiteen alussa ja lopussa. Kun se oli saatavilla, keskuslaskimopaine (CVP) rekisteröitiin leikkauksen lopussa. Kirjattiin kristalloidien, kolloidien ja verituotteiden kokonaismäärät, punasolusiirtoa saaneiden potilaiden prosenttiosuus sekä vasopressoreiden ja inotrooppisten lääkkeiden käyttö.

Tehohoitoon saapumisen jälkeen ja 24 tuntia myöhemmin kerättiin seuraavat parametrit: HR, MAP, SpO2, CVP ja valtimon laktaattipitoisuus. Teho-osastolla kirjattiin infusoitujen kristalloidien, kolloidien ja hemokomponenttien kokonaismäärät sekä punasolupakkausyksikkösiirtoa (RBCP) saaneiden potilaiden prosenttiosuus. Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita arvioitiin päivittäin potilaan kotiuttamiseen asti aiemmin julkaistujen kriteerien mukaisesti: 1) vasopressorin tarve nimettiin verenkiertosokiksi, joka määriteltiin jatkuvan norepinefriini-infuusion tarpeen riittävän nesteen säätämisen jälkeen; 2) suuret teho-osaston infektiot (keuhkojen, vatsan, virtsateiden, linjaan liittyvä sepsis tai haavainfektiot); 3) hengityshäiriö, joka määritellään äskettäin hapen osapaineeksi valtimoveressä/hengitetyn hapen fraktiossa (FiO2) < 200 ilman aiempaa potilashistoriaa; 4) uudelleenleikkauksen tarve; 5) koneellisen ilmanvaihdon tarve; 6) hematologinen toimintahäiriö, joka määritellään verihiutaleiden määränä < 100 000/μl tai protrombiiniaktiivisuutena < 50 %; 7) verenvuototapahtumat, jotka vaativat verihiutaleiden tai hyytymistekijöiden siirtoa; 8) • munuaisten toimintahäiriö, joka määritellään virtsan erittymäksi < 500 ml/vrk, seerumin kreatiniinitasoksi > 1,9 mg/dl tai dialyysiksi akuutin munuaisten vajaatoiminnan vuoksi; ja tai; 9) maksan toimintahäiriö, joka määritellään seerumin bilirubiinitasoksi >1,9 mg/dl. Myös leikkauksen jälkeinen oleskeluaika ja kuolleisuus kirjattiin.

Kun tiedonkeruu kustakin potilaasta oli saatu päätökseen, riippumaton Data Safety and Monitoring Boardin (DSMB) jäsen seurasi tietojen laatua vertaamalla kerättyjä tutkimustietoja laitosten sairauskertomusten sisältämiin tietoihin.

Tietojen analysointi Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos oli leikkauksen jälkeinen oleskelun pituus. Toissijaisia ​​tuloksia olivat infusoitujen nesteiden määrä, RBCP-siirto, elinten toimintahäiriöiden ilmaantuvuus, postoperatiivisten komplikaatioiden ilmaantuvuus ja yhdistetty tulos, joka kattaa postoperatiiviset komplikaatiot ja sairaalakuolleisuuden. Käyttämällä minimaalista kliinisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä, kahdeksankymmentäyksi potilasta vaadittiin kussakin ryhmässä löytämään 2 päivän vähennys (14±5 päivästä kontrolliryhmän 12±4 päivään interventioryhmässä). -I-virhe 0,05 (yksipuolinen) ja teho 0,8.