Flersenterforsøk med målrettet væskestyring basert på overvåking av pulstrykkvariasjon (GDTPPV)

Denne åpne etiketten, multisenter, før-og-etter prøvestudien ble utført på tre sykehus, Hospital das Clínicas ved São Paulo University Medical School, Hospital São Paulo ved São Paulo Federal University og Hospital Padre Albino.

Etter å ha oppnådd IRB-godkjenning (etisk komité nr. 0616/06 HCFMUSP) og skriftlig informert samtykke, ble høyrisikopasienter som gjennomgikk åpen større kirurgi under generell anestesi og som trengte innleggelse på intensivavdeling postoperativt registrert fra juni 2007 til april 2008 (kontrollperiode), fulgt ved en avviklingsperiode (april 2008 til juli 2008) og en intervensjonsperiode (juli 2008 til juni 2010).

Høyrisiko kirurgiske pasienter ble definert som de 60 år eller eldre som ble henvist til postoperativ intensivavdeling på grunn av tilstedeværelsen av minst én klinisk komorbiditet som koronararteriesykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom, cerebrovaskulær sykdom, dårlig ernæringsstatus, en forventet intraoperativ periode på mer enn 6 timer eller spådd akutt massivt blodtap. Alle disse kriteriene har blitt brukt i tidligere studier, og de ble tatt i bruk for denne studien. Pasienter med alvorlig aorta-regurgitasjon, hjertearytmier, kongestiv hjertesvikt, pasienter som gjennomgikk nyreerstatningsterapi, de som gjennomgikk palliativ kirurgi ble ekskludert fra studien.

Pasienter ble registrert i en standard væskegjenopplivingsperiode (kontrollgruppe) eller en målrettet væskebehandlingsgruppe basert på pulstrykkvariasjon i intervensjonsperioden (intervensjonsgruppe). Etter kontrollperioden inkluderte den tre måneder lange utfasingsperioden utdanning og forberedelse av alt anestesipersonell og logistiske ordninger for evaluering av væskerespons ved bruk av automatiserte PPV-målinger. Til slutt ble intervensjonsperioden replikert i samme sesong av året som kontrollperioden.

Anestesibehandling og væskebehandling Intraoperative overvåkingsstandarder for høyrisikopasienter i alle institusjoner inkluderte elektrokardiografi, invasive arterielle blodtrykkskatetre, pulsoksymetri, temperaturovervåking og måling av inspiratoriske og ekspiratoriske gasskonsentrasjoner. Ytterligere intraoperativ overvåking som sentral venekateterisering ble indikert på individuell basis av behandlende anestesilege. I intervensjonsfasen ble intraoperativ væskejustering imidlertid strengt styrt av online PPV-vurdering.

I kontrollperioden ble pasientene gitt intravenøs væske etter anestesilegens skjønn basert på institusjonsprotokoll ved bruk av 250 ml krystalloider eller 100 ml kolloider basert på målinger av sentralt venetrykk (CVP) og gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP). Målet var å holde CVP ≥ 8 mmHg og MAP ≥ 65 mmHg. Væskeboluser ble administrert opp til totalt 1000 ml, hvis pasientene ikke oppnådde en MAP på >65 mmHg, ble et vasopressormedikament administrert. I løpet av denne innledende fasen var anestesilegene blinde for registreringen av pasienten i studien. I intervensjonsfasen av studien ble væskeboluser av kolloider gitt for å opprettholde kontinuerlig målt PPV på 10 % eller mindre.

For å evaluere PPV under operasjonen ble en arteriell linje koblet til en monitor (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasil) spesielt utviklet for å oppdage respirasjonsvariasjoner i arteriell trykkkurve, noe som muliggjør automatisk beregning av slag til slag pulstrykk, som tidligere beskrevet. PPV ble beregnet ved å bruke følgende formel:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] Gjennomsnittsverdien av PPV ble automatisk beregnet over tre påfølgende flytende perioder med åtte respirasjonssykluser, og medianverdien for denne trippelbestemmelsen ble vist på multiparametermonitoren og oppdateres etter hver ny respirasjonssyklus. Formen på den arterielle kurven ble kontrollert visuelt for demping gjennom hele studieperioden. De respektive hemodynamiske protokollene i begge grupper ble videreført til slutten av operasjonen.

I intervensjonsperioden ble de mekaniske ventilatorinnstillingene justert ved å bruke følgende parametere: a) et tidevolum på 8 mL.kg-1 (ideell kroppsvekt) i volumkontrollmodus; b) en inspirasjonstid på 33 % av respirasjonssyklusen; c) 5 cmH2O positivt endeekspirasjonstrykk og d) respirasjonsfrekvens justert for å opprettholde en endetidal kapnometri på 35 mmHg for å muliggjøre måling av PPV.

I den postoperative perioden administrerte kritisk omsorg og avdelingsteam som ikke var involvert i den intraoperative ledelsen eller i datainnsamling pasientene. Disse personene ble ikke informert om pasienttildelingsgrupper eller studieperiode.

Datainnsamling og overvåking Under studien samlet en etterforsker som ikke deltok i pasientbehandling inn alle studiedata prospektivt frem til sykehusutskrivning eller pasientdød. Alder, vekt, høyde, kjønn, komorbiditeter som skrumplever, kronisk obstruktiv lungesykdom, hypertensjon, perifer vaskulær sykdom, koronarsykdom, annen hjertesykdom, diabetes mellitus og cerebrovaskulær sykdom ble registrert preoperativt, i tillegg til at standard rutinemessige biokjemiske blodprøver ble utført. . Mekaniske ventilasjonsinnstillinger, PPV-verdier med 30 minutters intervaller, bruk av vasopressorer og inotroper og operasjonens varighet ble registrert under intraoperativt. Hjertefrekvens (HR), gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP), perifer kapillær oksygenmetning (SpO2), hemoglobinkonsentrasjon og esophageal temperatur ble registrert ved begynnelsen og slutten av det kirurgiske inngrepet. Når tilgjengelig, ble sentralt venetrykk (CVP) registrert ved slutten av operasjonen. De totale volumene av krystalloider, kolloider og blodprodukter, prosentandelen av pasienter som mottok transfusjon av røde blodlegemer og bruk av vasopressorer og inotropiske legemidler ble registrert.

Etter innleggelse på intensivavdelingen og 24 timer senere ble følgende parametere samlet inn: HR, MAP, SpO2, CVP og arteriell laktatkonsentrasjon. På intensivavdelingen ble de totale volumene av infunderte krystalloider, kolloider og hemokomponenter registrert, så vel som prosentandelen av pasienter som mottok transfusjon av røde blodlegemer (RBCP). Postoperative komplikasjoner ble vurdert daglig frem til utskrivning av pasient i henhold til tidligere publiserte kriterier: 1) vasopressorbehov ble kalt sirkulatorisk sjokk definert av behovet for kontinuerlig noradrenalininfusjon etter adekvat væskejustering; 2) større ICU-infeksjoner (lunge-, abdominal-, urinveis-, linjerelatert sepsis eller sårinfeksjoner); 3) respiratorisk dysfunksjon, definert så sent som nylig partialtrykk av oksygen i arterielt blod/fraksjon av inspirert oksygen (FiO2) på <200 uten tidligere pasienthistorie; 4) behov for reoperasjon; 5) behov for mekanisk ventilasjon; 6) hematologisk dysfunksjon, definert som et blodplateantall på < 100 000/μL eller protrombinaktivitet på <50 %; 7) blødningshendelser som trengte transfusjon av blodplater eller koagulasjonsfaktorer; 8) • nedsatt nyrefunksjon, definert som en urinproduksjon på <500 ml/dag, et serumkreatininnivå på >1,9 mg/dL, eller dialyse for akutt nyresvikt; og/eller; 9) leverdysfunksjon, definert som et serumbilirubinnivå på >1,9 mg/dL. Postoperativ liggetid og dødelighet ble også registrert.

Etter fullført datainnsamling fra hver pasient, utførte et uavhengig medlem av Data Safety and Monitoring Board (DSMB) datakvalitetsovervåking ved å sammenligne den innsamlede studieinformasjonen med informasjonen i institusjonelle medisinske journaler.

Dataanalyse Det primære resultatet av denne studien var postoperativ liggetid. De sekundære resultatene inkluderte volumet av infundert væske, RBCP-transfusjon, forekomst av organdysfunksjon, forekomst av postoperative komplikasjoner og et sammensatt utfall som omfatter postoperative komplikasjoner og sykehusdødelighet. Ved å bruke den minimale klinisk signifikante forskjellen mellom gruppene, ble det nødvendig med åttien pasienter i hver gruppe for å finne en reduksjon på 2 dager (fra 14±5 dager i kontrollgruppen til 12±4 dager i intervensjonsgruppen), med en type -I feil på 0,05 (ensidig) og en potens på 0,8.