Prova multicentrica della gestione dei fluidi mirata all'obiettivo basata sul monitoraggio della variazione della pressione del polso (GDTPPV)

Questo studio in aperto, multicentrico, prima e dopo la sperimentazione è stato condotto in tre ospedali, Hospital das Clínicas della Facoltà di Medicina dell'Università di San Paolo, Hospital São Paulo dell'Università Federale di San Paolo e Hospital Padre Albino.

Dopo aver ottenuto l'approvazione dell'IRB (Comitato Etico N° 0616/06 HCFMUSP) e il consenso informato scritto, da giugno 2007 ad aprile 2008 (periodo di controllo) sono stati arruolati pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia maggiore a cielo aperto in anestesia generale e che richiedevano il ricovero in terapia intensiva postoperatoria, seguiti da un periodo di eliminazione graduale (da aprile 2008 a luglio 2008) e da un periodo di intervento (da luglio 2008 a giugno 2010).

I pazienti chirurgici ad alto rischio sono stati definiti come quei pazienti di età pari o superiore a 60 anni inviati in terapia intensiva postoperatoria a causa della presenza di almeno una comorbidità clinica come malattia coronarica, malattia polmonare ostruttiva cronica, malattia cerebrovascolare, cattivo stato nutrizionale, un predetto periodo intraoperatorio superiore a 6 ore o previsione di una massiccia perdita ematica acuta. Tutti questi criteri sono stati utilizzati in studi precedenti e sono stati adottati per questo studio. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con grave rigurgito aortico, aritmie cardiache, insufficienza cardiaca congestizia, pazienti sottoposti a terapia sostitutiva renale, pazienti sottoposti a chirurgia palliativa.

I pazienti sono stati arruolati in un periodo standard di rianimazione con fluidi (gruppo di controllo) o in un gruppo di gestione dei fluidi mirato all'obiettivo basato sulla variazione della pressione del polso durante il periodo di intervento (gruppo di intervento). Dopo il periodo di controllo, il periodo di eliminazione graduale di tre mesi comprendeva l'istruzione e la preparazione di tutto il personale di anestesiologia e le disposizioni logistiche per la valutazione della risposta ai fluidi mediante misurazioni automatiche del PPV. Infine, il periodo di intervento è stato replicato nella stessa stagione dell'anno del periodo di controllo.

Cure anestesiologiche e gestione dei fluidi Gli standard di monitoraggio intraoperatorio per i pazienti ad alto rischio in tutte le istituzioni includevano elettrocardiografia, cateteri invasivi per la pressione arteriosa, pulsossimetria, monitoraggio della temperatura e misurazione delle concentrazioni di gas inspiratori ed espiratori. Un ulteriore monitoraggio intraoperatorio come il cateterismo venoso centrale è stato indicato su base individuale dall'anestesista curante. Nella fase interventistica, tuttavia, l'aggiustamento dei fluidi intraoperatorio è stato strettamente diretto dalla valutazione del PPV online.

Nel periodo di controllo, ai pazienti sono stati somministrati fluidi per via endovenosa a discrezione dell'anestesista in base al protocollo istituzionale utilizzando 250 ml di cristalloidi o 100 ml di colloidi in base alle misurazioni della pressione venosa centrale (CVP) e della pressione arteriosa media (MAP). L'obiettivo era mantenere la CVP ≥ 8 mmHg e la MAP ≥ 65 mmHg. Sono stati somministrati boli fluidi fino a un totale di 1000 ml, se i pazienti non raggiungevano una MAP >65 mmHg, veniva somministrato un farmaco vasopressore. Durante questa fase iniziale, gli anestesisti erano all'oscuro dell'arruolamento del paziente nello studio. Nella fase interventistica dello studio, sono stati somministrati boli fluidi di colloidi per mantenere il PPV misurato continuamente al 10% o meno.

Per valutare la PPV durante l'intervento chirurgico, una linea arteriosa è stata collegata a un monitor (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasile) appositamente sviluppato per rilevare le variazioni respiratorie nella curva della pressione arteriosa, consentendo il calcolo automatico battito per battito pressione del polso, come descritto in precedenza. Il PPV è stato calcolato utilizzando la seguente formula:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] Il valore medio di PPV è stato calcolato automaticamente su tre periodi fluttuanti consecutivi di otto cicli respiratori e il valore mediano di questa tripla determinazione è stato visualizzato sul monitor multiparametrico e aggiornato dopo ogni nuovo ciclo respiratorio. La forma della curva arteriosa è stata controllata visivamente per lo smorzamento durante tutto il periodo di studio. I rispettivi protocolli emodinamici in entrambi i gruppi sono stati continuati fino alla fine dell'intervento.

Nel periodo interventistico, le impostazioni del ventilatore meccanico sono state regolate utilizzando i seguenti parametri: a) un volume corrente di 8 mL.kg-1 (peso corporeo ideale) in modalità di controllo del volume; b) un tempo inspiratorio del 33% del ciclo respiratorio; c) pressione positiva di fine espirazione di 5 cmH2O e d) frequenza respiratoria regolata per mantenere una capnometria di fine espirazione di 35 mmHg per consentire la misurazione del PPV.

Durante il periodo postoperatorio, i pazienti sono stati gestiti da team di terapia intensiva e di reparto non coinvolti nella gestione intraoperatoria o nella raccolta dei dati. Queste persone non sono state informate dei gruppi di assegnazione dei pazienti o del periodo di studio.

Raccolta dati e monitoraggio Durante lo studio, uno sperimentatore che non partecipava alla cura del paziente ha raccolto in modo prospettico tutti i dati dello studio fino alla dimissione dall'ospedale o alla morte del paziente. Età, peso, altezza, sesso, comorbidità come cirrosi, broncopneumopatia cronica ostruttiva, ipertensione, malattia vascolare periferica, malattia coronarica, altre malattie cardiache, diabete mellito e malattie cerebrovascolari sono state registrate prima dell'intervento, nonché sono stati eseguiti esami del sangue biochimici di routine standard . Durante l'intraoperatorio sono stati registrati i parametri di ventilazione meccanica, i valori di PPV a intervalli di 30 minuti, l'uso di vasopressori e inotropi e la durata dell'intervento. La frequenza cardiaca (HR), la pressione arteriosa media (MAP), la saturazione di ossigeno capillare periferico (SpO2), la concentrazione di emoglobina e la temperatura esofagea sono state registrate all'inizio e alla fine della procedura chirurgica. Quando disponibile, la pressione venosa centrale (CVP) è stata registrata alla fine dell'intervento chirurgico. Sono stati registrati i volumi totali di cristalloidi, colloidi ed emoderivati, la percentuale di pazienti sottoposti a trasfusione di globuli rossi e l'uso di vasopressori e farmaci inotropi.

Dopo il ricovero in terapia intensiva e 24 ore dopo, sono stati raccolti i seguenti parametri: HR, MAP, SpO2, CVP e concentrazione di lattato arterioso. In terapia intensiva sono stati registrati i volumi totali di cristalloidi, colloidi ed emocomponenti infusi, nonché la percentuale di pazienti sottoposti a trasfusione di unità di globuli rossi (RBCP). Le complicanze postoperatorie sono state valutate giornalmente fino alla dimissione del paziente secondo i criteri precedentemente pubblicati: 1) il bisogno di vasopressori è stato definito shock circolatorio definito dalla necessità di infusione continua di noradrenalina dopo un adeguato aggiustamento di liquidi; 2) infezioni maggiori in terapia intensiva (sepsi polmonari, addominali, delle vie urinarie, linea-correlate o infezioni della ferita); 3) disfunzione respiratoria, definita di recente come pressione parziale recente di ossigeno nel sangue arterioso/frazione di ossigeno inspirato (FiO2) <200 senza precedente storia del paziente; 4) necessità di reintervento; 5) necessità di ventilazione meccanica; 6) disfunzione ematologica, definita come conta piastrinica < 100.000/μL o attività protrombinica <50%; 7) eventi emorragici che hanno richiesto trasfusioni di piastrine o fattori della coagulazione; 8) • disfunzione renale, definita come una diuresi <500 mL/giorno, un livello di creatinina sierica >1,9 mg/dL, o dialisi per insufficienza renale acuta; e/o; 9) disfunzione epatica, definita come livello di bilirubina sierica >1,9 mg/dL. Sono state registrate anche la durata della degenza postoperatoria e la mortalità.

Al termine della raccolta dei dati di ciascun paziente, un membro indipendente del Data Safety and Monitoring Board (DSMB) ha condotto il monitoraggio della qualità dei dati confrontando le informazioni raccolte sullo studio con le informazioni contenute nelle cartelle cliniche istituzionali.

Analisi dei dati L'esito primario di questo studio era la durata della degenza postoperatoria. Gli esiti secondari includevano il volume dei fluidi infusi, la trasfusione di RBCP, l'incidenza di disfunzione d'organo, l'incidenza di complicanze postoperatorie e un risultato composito che comprendeva le complicanze postoperatorie e il tasso di mortalità ospedaliera. Utilizzando la minima differenza clinicamente significativa tra i gruppi, ottantuno pazienti sono stati richiesti in ciascun gruppo per trovare una riduzione di 2 giorni (da 14±5 giorni nel gruppo di controllo a 12±4 giorni nel gruppo di intervento), con un tipo -I errore di 0,05 (unilaterale) e una potenza di 0,8.