Multizentrische Studie zum zielgerichteten Flüssigkeitsmanagement basierend auf der Überwachung der Pulsdruckvariation (GDTPPV)

Diese offene, multizentrische Vorher-Nachher-Studie wurde in drei Krankenhäusern durchgeführt, dem Hospital das Clínicas der Medizinischen Fakultät der Universität São Paulo, dem Krankenhaus São Paulo der Bundesuniversität São Paulo und dem Krankenhaus Padre Albino.

Nach Erhalt der IRB-Genehmigung (Ethikausschuss Nr. 0616/06 HCFMUSP) und schriftlicher Einverständniserklärung wurden von Juni 2007 bis April 2008 (Kontrollzeitraum) Hochrisikopatienten aufgenommen, die sich einer offenen größeren Operation unter Vollnarkose unterzogen und postoperativ auf die Intensivstation aufgenommen werden mussten durch eine Auslaufphase (April 2008 bis Juli 2008) und eine Interventionsphase (Juli 2008 bis Juni 2010).

Operationspatienten mit hohem Risiko wurden definiert als diejenigen, die 60 Jahre oder älter sind und aufgrund des Vorhandenseins mindestens einer klinischen Komorbidität wie koronarer Herzkrankheit, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, zerebrovaskulärer Erkrankung, schlechtem Ernährungszustand, a vorhergesagt, auf die postoperative Versorgung auf der Intensivstation überwiesen wurden intraoperativer Zeitraum von mehr als 6 Stunden oder vorhergesagter akuter massiver Blutverlust. Alle diese Kriterien wurden in früheren Studien verwendet und wurden für diese Studie übernommen. Patienten mit schwerer Aorteninsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, dekompensierter Herzinsuffizienz, Patienten unter Nierenersatztherapie, Patienten mit palliativer Operation wurden von der Studie ausgeschlossen.

Die Patienten wurden in eine Standard-Flüssigkeits-Wiederbelebungsphase (Kontrollgruppe) oder eine zielgerichtete Flüssigkeitsmanagement-Gruppe, basierend auf Pulsdruckvariationen während der Interventionsperiode (Interventionsgruppe), eingeschrieben. Nach dem Kontrollzeitraum umfasste der dreimonatige Auslaufzeitraum die Schulung und Vorbereitung des gesamten Anästhesiologiepersonals sowie logistische Vorkehrungen für die Bewertung der Flüssigkeitsreaktivität mithilfe automatisierter PPV-Messungen. Schließlich wurde der Interventionszeitraum in der gleichen Jahreszeit wie der Kontrollzeitraum repliziert.

Anästhesieversorgung und Flüssigkeitsmanagement Zu den intraoperativen Überwachungsstandards für Hochrisikopatienten in allen Einrichtungen gehörten Elektrokardiographie, invasiver arterieller Blutdruckkatheter, Pulsoximetrie, Temperaturüberwachung und Messung der inspiratorischen und exspiratorischen Gaskonzentrationen. Eine zusätzliche intraoperative Überwachung wie z. B. eine zentralvenöse Katheterisierung wurde individuell vom behandelnden Anästhesisten indiziert. In der Interventionsphase wurde die intraoperative Flüssigkeitsanpassung jedoch streng durch eine Online-PPV-Bewertung gesteuert.

In der Kontrollperiode erhielten die Patienten intravenöse Flüssigkeiten nach Ermessen des Anästhesisten basierend auf dem institutionellen Protokoll unter Verwendung von 250 ml Kristalloiden oder 100 ml Kolloiden basierend auf Messungen des zentralvenösen Drucks (CVP) und des mittleren arteriellen Drucks (MAP). Ziel war es, den CVP ≥ 8 mmHg und den MAP ≥ 65 mmHg zu halten. Flüssigkeitsboli wurden bis zu einer Gesamtmenge von 1000 ml verabreicht, wenn die Patienten keinen MAP von > 65 mmHg erreichten, wurde ein vasopressorisches Medikament verabreicht. Während dieser Anfangsphase waren die Anästhesisten blind gegenüber der Aufnahme des Patienten in die Studie. In der Interventionsphase der Studie wurden Flüssigkeitsboli von Kolloiden verabreicht, um den kontinuierlich gemessenen PPV bei 10 % oder weniger zu halten.

Um die PPV während der Operation zu bewerten, wurde eine arterielle Leitung an einen Monitor (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasilien) angeschlossen, der speziell entwickelt wurde, um respiratorische Variationen in der arteriellen Druckkurve zu erkennen und die automatische Berechnung von Schlag zu Schlag zu ermöglichen Pulsdruck, wie zuvor beschrieben. Der PPV wurde anhand der folgenden Formel berechnet:

PPV = 100 × (PPmax – PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] Der Mittelwert des PPV wurde automatisch über drei aufeinanderfolgende Floating-Perioden von acht Atemzyklen berechnet und der Medianwert dieser dreifachen Bestimmung wurde auf dem Multiparameter-Monitor angezeigt und nach jedem neuen Atemzyklus aktualisiert. Die Form der arteriellen Krümmung wurde während des gesamten Studienzeitraums visuell auf Dämpfung überprüft. Die jeweiligen hämodynamischen Protokolle in beiden Gruppen wurden bis zum Ende der Operation fortgesetzt.

In der Interventionsphase wurden die Einstellungen des mechanischen Beatmungsgeräts unter Verwendung der folgenden Parameter angepasst: a) ein Tidalvolumen von 8 ml.kg-1 (ideales Körpergewicht) im Volumenkontrollmodus; b) eine Inspirationszeit von 33 % des Atemzyklus; c) 5 cmH2O positiver endexspiratorischer Druck und d) angepasste Atemfrequenz, um eine endtidale Kapnometrie von 35 mmHg aufrechtzuerhalten, um die Messung von PPV zu ermöglichen.

Während der postoperativen Phase wurden die Patienten von Intensivpflege- und Stationsteams betreut, die nicht am intraoperativen Management oder an der Datenerfassung beteiligt waren. Diese Personen wurden nicht über die Patientengruppen oder den Studienzeitraum informiert.

Datenerhebung und Überwachung Während der Studie wurden alle Studiendaten prospektiv bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus oder bis zum Tod des Patienten von einem nicht an der Patientenversorgung beteiligten Prüfarzt erhoben. Alter, Gewicht, Größe, Geschlecht, Komorbiditäten wie Zirrhose, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Bluthochdruck, periphere Gefäßerkrankung, koronare Herzkrankheit, andere Herzerkrankungen, Diabetes mellitus und zerebrovaskuläre Erkrankungen wurden präoperativ erfasst sowie routinemäßige biochemische Bluttests durchgeführt . Beatmungseinstellungen, PPV-Werte in 30-Minuten-Intervallen, der Einsatz von Vasopressoren und Inotropika sowie die Operationsdauer wurden intraoperativ erfasst. Herzfrequenz (HR), mittlerer arterieller Druck (MAP), periphere kapillare Sauerstoffsättigung (SpO2), Hämoglobinkonzentration und Ösophagustemperatur wurden zu Beginn und am Ende des chirurgischen Eingriffs registriert. Wenn verfügbar, wurde der zentralvenöse Druck (CVP) am Ende der Operation aufgezeichnet. Die Gesamtmengen von Kristalloiden, Kolloiden und Blutprodukten, der Prozentsatz der Patienten, die eine Transfusion roter Blutkörperchen erhielten, und die Verwendung von Vasopressoren und inotropen Arzneimitteln wurden aufgezeichnet.

Nach Aufnahme auf die Intensivstation und 24 Stunden später wurden folgende Parameter erhoben: HF, MAD, SpO2, ZVD und arterielle Laktatkonzentration. Auf der Intensivstation wurden die Gesamtvolumina der infundierten Kristalloide, Kolloide und Hämokomponenten sowie der Prozentsatz der Patienten, die eine Transfusion mit Erythrozytenpackungen (RBCP) erhielten, aufgezeichnet. Postoperative Komplikationen wurden täglich bis zur Entlassung des Patienten gemäß zuvor veröffentlichten Kriterien bewertet: 1) Vasopressor-Bedarf wurde als Kreislaufschock bezeichnet, definiert durch die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Norepinephrin-Infusion nach angemessener Flüssigkeitsanpassung; 2) schwere Infektionen auf der Intensivstation (Lungen-, Bauch-, Harnwegsinfektionen, linienbedingte Sepsis oder Wundinfektionen); 3) respiratorische Dysfunktion, definiert als kürzlich aufgetretener Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut/Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2) von < 200 ohne vorherige Patientenanamnese; 4) Notwendigkeit einer erneuten Operation; 5) Bedarf an mechanischer Belüftung; 6) hämatologische Dysfunktion, definiert als Thrombozytenzahl von < 100.000/μl oder Prothrombinaktivität von < 50 %; 7) Blutungsereignisse, die eine Transfusion von Blutplättchen oder Gerinnungsfaktoren erforderten; 8) • Nierenfunktionsstörung, definiert als Urinausscheidung von <500 ml/Tag, ein Serumkreatininspiegel von >1,9 mg/dl oder Dialyse bei akutem Nierenversagen; und/oder; 9) Leberfunktionsstörung, definiert als Serumbilirubinspiegel von >1,9 mg/dl. Postoperative Aufenthaltsdauer und Sterblichkeit wurden ebenfalls erfasst.

Nach Abschluss der Datenerfassung von jedem Patienten führte ein unabhängiges Mitglied des Data Safety and Monitoring Board (DSMB) eine Datenqualitätsüberwachung durch, indem es die gesammelten Studieninformationen mit den Informationen in den Krankenakten der Institution vergleicht.

Datenanalyse Das primäre Ergebnis dieser Studie war die postoperative Aufenthaltsdauer. Die sekundären Endpunkte umfassten das Volumen der infundierten Flüssigkeiten, RBCP-Transfusionen, das Auftreten von Organfunktionsstörungen, das Auftreten von postoperativen Komplikationen und ein zusammengesetztes Ergebnis, das postoperative Komplikationen und die Krankenhausmortalität umfasste. Unter Verwendung des minimalen klinisch signifikanten Unterschieds zwischen den Gruppen mussten 81 Patienten in jeder Gruppe eine Reduzierung von 2 Tagen (von 14 ± 5 ​​Tagen in der Kontrollgruppe auf 12 ± 4 Tage in der Interventionsgruppe) mit einem Typ feststellen -I Fehler von 0,05 (einseitig) und einer Potenz von 0,8.