Multicenterforsøg med målstyret væskestyring baseret på overvågning af pulstrykvariationer (GDTPPV)

Denne open label, multicenter, før-og-efter forsøgsundersøgelse blev udført på tre hospitaler, Hospital das Clínicas fra São Paulo University Medical School, Hospital São Paulo fra São Paulo Federal University og Hospital Padre Albino.

Efter at have opnået IRB-godkendelse (etisk komité nr. 0616/06 HCFMUSP) og skriftligt informeret samtykke, blev højrisikopatienter, der gennemgik åben større operation under generel anæstesi, og som krævede indlæggelse på intensivafdeling postoperativt, indskrevet fra juni 2007 til april 2008 (kontrolperiode), fulgt ved en udfasningsperiode (april 2008 til juli 2008) og en interventionsperiode (juli 2008 til juni 2010).

Højrisikokirurgiske patienter blev defineret som de 60 år eller ældre, der blev henvist til postoperativ intensivafdeling på grund af tilstedeværelsen af ​​mindst én klinisk komorbiditet såsom koronararteriesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, cerebrovaskulær sygdom, dårlig ernæringsstatus, en forudsagt intraoperativ periode på mere end 6 timer eller forudsagt akut massivt blodtab. Alle disse kriterier er blevet brugt i tidligere undersøgelser, og de blev brugt til denne undersøgelse. Patienter med svær aorta regurgitation, hjertearytmier, kongestiv hjerteinsufficiens, patienter i nyreudskiftningsterapi, patienter, der gennemgår palliativ kirurgi, blev udelukket fra undersøgelsen.

Patienterne blev indskrevet i en standard væskegenoplivningsperiode (kontrolgruppe) eller en målrettet væskestyringsgruppe baseret på pulstryksvariation i interventionsperioden (interventionsgruppe). Efter kontrolperioden omfattede den tre måneder lange udfasningsperiode uddannelse og forberedelse af alt anæstesiologisk personale og logistiske ordninger for evaluering af væskerespons ved hjælp af automatiserede PPV-målinger. Endelig blev interventionsperioden gentaget i samme sæson af året som kontrolperioden.

Anæstesipleje og væskehåndtering Intraoperative overvågningsstandarder for højrisikopatienter i alle institutioner omfattede elektrokardiografi, invasive arterielle blodtrykskatetre, pulsoximetri, temperaturovervågning og måling af koncentrationer af inspiratoriske og ekspiratoriske gasser. Yderligere intraoperativ monitorering såsom central venekateterisering blev indikeret på individuel basis af den behandlende anæstesiolog. I interventionsfasen blev intraoperativ væskejustering imidlertid strengt styret af online PPV-vurdering.

I kontrolperioden fik patienterne intravenøs væske efter anæstesiologens skøn baseret på institutionel protokol ved brug af 250 ml krystalloider eller 100 ml kolloider baseret på målinger af centralt venetryk (CVP) og middelarterielt tryk (MAP). Målet var at holde CVP ≥ 8 mmHg og MAP ≥ 65 mmHg. Væskebolus blev administreret op til i alt 1000 ml, hvis patienterne ikke opnåede et MAP på >65 mmHg, blev et vasopressorlægemiddel administreret. I denne indledende fase var anæstesilægerne blinde over for patientens optagelse i undersøgelsen. I undersøgelsens interventionsfase blev der givet væskebolus af kolloider for at opretholde kontinuerligt målt PPV på 10 % eller mindre.

For at evaluere PPV under operationen blev en arteriel ledning forbundet til en monitor (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasil) specielt udviklet til at detektere respiratoriske variationer i den arterielle trykkurve, hvilket muliggør den automatiske beregning af slag til slag pulstryk, som tidligere beskrevet. PPV blev beregnet ved hjælp af følgende formel:

PPV = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] Middelværdien af ​​PPV blev automatisk beregnet over tre på hinanden følgende flydende perioder af otte respirationscyklusser, og medianværdien af ​​denne tredobbelte bestemmelse blev vist på multiparametermonitoren og opdateret efter hver ny respirationscyklus. Formen af ​​den arterielle kurve blev kontrolleret visuelt for dæmpning gennem hele undersøgelsesperioden. De respektive hæmodynamiske protokoller i begge grupper blev fortsat indtil slutningen af ​​operationen.

I interventionsperioden blev de mekaniske ventilatorindstillinger justeret ved hjælp af følgende parametre: a) et tidalvolumen på 8 mL.kg-1 (ideel kropsvægt) i volumenkontroltilstand; b) en indåndingstid på 33 % af respirationscyklussen; c) 5 cmH2O positivt endeekspiratorisk tryk og d) respirationsfrekvens justeret for at opretholde en endetidal kapnometri på 35 mmHg for at muliggøre måling af PPV.

I den postoperative periode styrede intensivafdelingen og afdelingsteams, der ikke var involveret i den intraoperative ledelse eller i dataindsamling, patienterne. Disse personer blev ikke informeret om patienttildelingsgrupper eller undersøgelsesperiode.

Dataindsamling og overvågning Under undersøgelsen indsamlede en investigator, der ikke deltog i patientbehandling, alle undersøgelsesdata prospektivt indtil hospitalsudskrivning eller patientdød. Alder, vægt, højde, køn, komorbiditeter såsom skrumpelever, kronisk obstruktiv lungesygdom, hypertension, perifer vaskulær sygdom, koronararteriesygdom, anden hjertesygdom, diabetes mellitus og cerebrovaskulær sygdom blev registreret præoperativt, ligesom der blev udført standard rutinemæssige biokemiske blodprøver . Mekaniske ventilationsindstillinger, PPV-værdier med 30 minutters intervaller, brugen af ​​vasopressorer og inotrope og varigheden af ​​operationen blev registreret under intraoperativt. Hjertefrekvens (HR), middelarterielt tryk (MAP), perifer kapillær iltmætning (SpO2), hæmoglobinkoncentration og esophageal temperatur blev registreret ved begyndelsen og slutningen af ​​den kirurgiske procedure. Når det var tilgængeligt, blev centralt venetryk (CVP) registreret ved slutningen af ​​operationen. De samlede volumener af krystalloider, kolloider og blodprodukter, procentdelen af ​​patienter, der modtog transfusion af røde blodlegemer, og brug af vasopressorer og inotrope lægemidler blev registreret.

Efter ICU-indlæggelse og 24 timer senere blev følgende parametre indsamlet: HR, MAP, SpO2, CVP og arteriel laktatkoncentration. På intensivafdelingen blev de samlede volumener af infunderede krystalloider, kolloider og hæmokomponenter registreret såvel som procentdelen af ​​patienter, der modtog røde blodlegemer (RBCP) enhedstransfusion. Postoperative komplikationer blev vurderet dagligt indtil patientudskrivning i henhold til tidligere offentliggjorte kriterier: 1) vasopressorbehov blev kaldt cirkulatorisk shock defineret ved behovet for kontinuerlig noradrenalin-infusion efter tilstrækkelig væskejustering; 2) større ICU-infektioner (lunge-, abdominal-, urinvejs-, linjerelateret sepsis eller sårinfektioner); 3) respiratorisk dysfunktion, defineret så sent som nyligt partialtryk af oxygen i arterielt blod/fraktion af indåndet oxygen (FiO2) på <200 uden tidligere patienthistorie; 4) behov for reoperation; 5) behov for mekanisk ventilation; 6) hæmatologisk dysfunktion, defineret som et trombocyttal på < 100.000/μL eller protrombinaktivitet på <50 %; 7) blødningshændelser, der krævede transfusion af blodplader eller koagulationsfaktorer; 8) • nyreinsufficiens, defineret som en urinproduktion på <500 ml/dag, et serumkreatininniveau på >1,9 mg/dL eller dialyse ved akut nyresvigt; og/eller; 9) leverdysfunktion, defineret som et serumbilirubinniveau på >1,9 mg/dL. Postoperativ liggetid og dødelighed blev også registreret.

Efter afslutningen af ​​dataindsamlingen fra hver patient udførte et uafhængigt medlem af Data Safety and Monitoring Board (DSMB) datakvalitetsovervågning ved at sammenligne de indsamlede undersøgelsesoplysninger med oplysningerne i institutionelle lægejournaler.

Dataanalyse Det primære resultat af denne undersøgelse var postoperativ liggetid. De sekundære udfald omfattede volumen af ​​infunderede væsker, RBCP-transfusion, forekomst af organdysfunktion, forekomsten af ​​postoperative komplikationer og et sammensat resultat omfattende postoperative komplikationer og hospitalsdødelighed. Ved at bruge den minimale klinisk signifikante forskel mellem grupperne krævedes enogfirs patienter i hver gruppe for at finde en reduktion på 2 dage (fra 14±5 dage i kontrolgruppen til 12±4 dage i interventionsgruppen), med en type -I fejl på 0,05 (ensidig) og en potens på 0,8.