恶性胆道梗阻的 RFA

迄今为止，胆管癌和胰腺癌是恶性胆管阻塞的两个最常见原因。 胆管癌是起源于胆管的腺癌，而胰腺癌是起源于胰腺导管细胞的腺癌。 在过去几十年中，这两种疾病的发病率一直在上升。 这两种疾病的预后仍然非常不利，5 年生存率低至 5-10%。 手术是唯一具有治愈潜力的治疗方式，但大多数患者在诊断时不适合手术治疗。 存在远处转移、局部晚期疾病或因高龄和/或合并症不适合手术的患者。 无法切除的胆管癌或胰腺癌患者预后较差，中位生存时间约为 6 个月。 化疗和放疗仅提供轻微的生存获益，因此仅具有姑息性目的。

大多数胆管癌和胰腺癌患者在病程中出现胆管阻塞。 缓解胆管梗阻是姑息治疗的重要组成部分。 内窥镜逆行胆管造影术与胆管支架置入术是一种技术成功率高且并发症发生率低于手术的选择方法。 胆道支架是塑料或金属（自膨胀金属支架，SEMS）。 SEMS 可以被覆盖、不被覆盖或部分被覆盖。 与金属支架相比，塑料支架更便宜且更易于更换，但通畅时间更短。 金属支架已被证明可以提高近端恶性胆道梗阻患者的生存率。 在很大一部分患者中，塑料和金属都会发生闭塞，尤其是那些预期寿命较长的患者。 支架闭塞通常是导致败血症的急性事件，需要及时干预。 无法充分引流可能导致严重的胆管炎和死亡。

十多年来，光动力疗法一直用于胆管肿瘤消融。 这是一个两阶段过程，其中光敏剂被肿瘤组织吸收，然后被特定波长的光激活。 两项随机试验表明，与单独使用支架置入术相比，接受 PDT 联合支架置入术治疗的患者的生存率有所提高。 然而，光动力疗法的副作用如光毒性、高成本和有限的可用性限制了 PDT 的使用。

射频消融术 (RFA) 通过交变高频电流产生热量，导致组织凝固性坏死。 它广泛用于治疗肝脏肿瘤或发育不良的 Barrett 食管。 在狭窄的 ERCP RFA 导管可用后，腔内胆管 RFA 成为可能，并代表了一种新的导管内肿瘤消融方式。 探针可以通过标准内窥镜通过 0.035 英寸的导线引入，从而允许恶性胆管阻塞的内窥镜消融。 双极导管在远端尖端有多个圆周电极。 凝血作用在两个电极之间的区域传递。

报告了一些调查 RFA 安全性和效率的人类非随机病例系列。 Steel 等人报告了他们在 22 名恶性胆管阻塞患者（16 名胰腺癌患者和 6 名胆管癌患者）中的结果。 即刻、30 天并发症发生率和 90 天支架通畅率作为主要参数进行评估。 导管内 RFA 之后是 SEMS 放置。 一名患者出现无症状的淀粉酶升高，一名患者出现寒战，两名患者出现需要胆囊切除术的胆囊炎。 除 3 名患者外，所有患者均实现了 90 天支架通畅。

在 Sharaiha 等人最近的一项研究中，26 名患有胰腺癌或胆管癌的患者接受了 RFA，然后放置了塑料或金属支架。 他们与 40 名仅接受支架置入术的匹配对照组进行了比较。 技术成功率为100%。 多变量 Cox 比例回归分析显示 RFA 是生存的独立预测因子 [HR 0.29 (0.11-0.76)，p = 0.012] 以及年龄和接受化疗 [HR 1.04 (1.01-1.07)， p = 0.011； HR 0.26 (0.10-0.70)，p = 0.007]。 令人惊讶的是，所有组的 SEMS 通畅率都相同。

在一项奥地利国家回顾性研究中，对 11 个中心的 58 名患者进行了 84 次消融。 45 名患者存在胆管癌。 技术可行性为 100%，但出现了多种并发症（肝梗死 1 例，胆管炎 5 例，胆道出血 3 例，败血症 2 例，胆囊积脓 1 例，肝昏迷 1 例）。

RFA 也仅在胰腺癌中进行了研究。 在对 23 名患者和 46 名对照组的回顾性比较中，RFA 组的中位生存期更好（226 天对 123 天，p=0.01）。 中值支架通畅率没有差异。

RFA 的安全性似乎是可以接受的，但是已经发生了严重的并发症。 在 Tal 等人的研究中，报告了 3 例出血病例，其中 2 例导致死亡。 在所有这些患者中，都使用了塑料支架。

越来越多的证据表明 RFA 可能会刺激抗肿瘤免疫力。 主动抗癌免疫反应取决于肿瘤抗原的有效呈递和细胞因子介导的刺激信号。 肿瘤细胞通常被认为是 T 细胞的不良刺激物。 相比之下，抗原呈递细胞 (APC) 在此功能中高度特化，因此在刺激 T 细胞对肿瘤的反应过程中很重要。 RFA 已被证明可以通过诱导热休克蛋白，尤其是 HSP 70 来刺激抗肿瘤免疫。 HSP 能够影响肿瘤细胞的免疫原性，陪伴抗原肽并将其递送到 APC 中，从而激活和调节先天免疫和适应性免疫。

根据现有证据，RFA 似乎是一种技术上可行的恶性胆管狭窄消融技术，具有良好的安全性。 回顾性病例系列报道了射频消融后胆管癌和胰腺癌患者的支架通畅率和生存率有所提高。 因此，腔内 RFA 可能代表恶性胆道梗阻患者的一种新型治疗方式。 然而，要做到这一点，就安全性和效率而言，前瞻性获得与既定治疗（即胆道支架置入术）的比较数据是必要的。

研究人员的目的是在一项随机对照试验中比较内窥镜射频消融加支架置入术与单独支架置入术治疗不符合手术切除条件的恶性胆管梗阻。