悪性胆道閉塞の RFA

胆管癌と膵臓癌は、悪性胆管閉塞の 2 つの最も一般的な原因です。 胆管癌は胆管に由来する腺癌であり、膵臓癌は膵管細胞に由来する腺癌です。 両方の疾患の発生率は、過去数十年にわたって上昇しています。 両方の疾患の予後は依然として非常に悪く、5 年生存率は 5 ～ 10% と低くなっています。 外科手術は、根治の可能性を秘めた唯一の治療法ですが、ほとんどの患者は診断時に外科的治療を受ける資格がありません。 患者は、遠隔転移があるか、局所的に進行した疾患を患っているか、高齢および/または併存疾患のために手術に不向きです。 切除不能な胆管または膵臓がん患者の予後は不良で、生存期間の中央値は約 6 か月です。 化学療法と放射線療法はわずかな延命効果しかないため、一時的な緩和のみを目的としています。

胆管癌および膵臓癌のほとんどの患者は、疾患の過程で胆管閉塞を呈します。 胆管閉塞の緩和は、緩和療法の重要な部分です。 胆管ステント留置術を伴う内視鏡的逆行性胆管造影は、手術に比べて技術的成功率が高く、合併症発生率が低い選択方法です。 胆道ステントは、プラスチック製または金属製 (自己拡張型金属ステント、SEMS) です。 SEMS は、覆われている、覆われていない、または部分的に覆われている場合があります。 プラスチック製のステントは安価で交換が容易ですが、金属製のステントに比べて開通性が低くなります。 金属ステントは、近位悪性胆管閉塞患者の生存率を改善することが示されています。 プラスチックと金属の両方がかなりの割合の患者、特に余命の長い患者で閉塞します。 ステント閉塞はしばしば敗血症につながる急性の事象であり、迅速な介入が必要です。 十分なドレナージを達成できないと、重度の胆管炎および死に至る可能性があります。

光線力学療法は、胆管腫瘍の切除に 10 年以上使用されてきました。 これは、光増感剤が腫瘍組織に取り込まれ、特定の波長の光によって活性化される 2 段階のプロセスです。 2 つの無作為化試験では、PDT とステント留置術を組み合わせた治療を受けた患者の生存率が、ステント留置術のみの場合と比較して改善したことが示されました。 ただし、光毒性、高コスト、限られた可用性などの光線力学療法の副作用により、PDT の使用が制限されます。

交流高周波電流による高周波焼灼（ＲＦＡ）は、組織の凝固壊死をもたらす熱を生成する。 肝臓腫瘍や異形成バレット食道の治療に広く使用されています。 管腔内胆管 RFA は、狭い ERCP RFA カテーテルが利用可能になったことで可能になり、管内腫瘍アブレーションの新しいモダリティを表しています。 プローブは、標準的な内視鏡を通して 0.035 インチのワイヤを介して導入できるため、悪性胆管閉塞の内視鏡アブレーションが可能になります。 バイポーラカテーテルは、遠位先端に複数の円周電極を備えています。 凝固効果は、2 つの電極の間の領域に供給されます。

RFA の安全性と効率を調査するいくつかの人間の無作為化されていないケース シリーズが報告されました。 Steel at al は、悪性胆管閉塞患者 22 例（膵臓癌患者 16 例、胆管癌患者 6 例）の結果を報告しました。 即時、30 日間の合併症率と 90 日間のステント開存率が主要なパラメーターとして評価されました。 管内 RFA の後に SEMS を配置しました。 1 人の患者はアミラーゼの無症候性上昇を発症し、1 人の患者は硬直を発症し、2 人の患者は胆嚢摘出を必要とする胆嚢炎を発症しました。 3人の患者を除く全員が、90日間のステント開存性を達成しました。

Sharaiha らの最近の研究では、膵臓がんまたは胆管がんの 26 人の患者が RFA を受け、続いてプラスチックまたは金属のステントが留置されました。 それらは、ステント留置のみを受けた 40 の一致した対照と比較されました。 技術的成功率は 100% でした。 多変量 Cox 比例回帰分析は、RFA が生存の独立した予測因子であることを示した [HR 0.29 (0.11-0.76)、p = 0.012]、年齢および化学療法の受信 [HR 1.04 (1.01-1.07)、 p = 0.011; HR 0.26 (0.10-0.70)、p = 0.007]。 驚くべきことに、SEMS 開存率はすべてのグループで同じでした。

オーストリアの全国レトロスペクティブ研究では、11 のセンターで 58 人の患者に 84 回のアブレーションが行われました。 胆管癌は 45 人の患者に存在しました。 技術的な実現可能性は 100% でしたが、複数の合併症が発生しました (肝梗塞 1 件、胆管炎 5 件、血行症 3 件、敗血症 2 件、胆嚢膿胸 1 件、肝昏睡 1 件)。

RFA は、膵臓癌のみでも調査されました。 23 人の患者と 46 人のコントロールのレトロスペクティブな比較では、生存期間の中央値は RFA グループの方が優れていました (226 対 123 日、p=0.01)。 ステント開存率の中央値に違いはありませんでした。

RFA の安全性プロファイルは許容できるようですが、深刻な合併症が発生しています。 Tal らの研究では、3 例の出血が報告され、そのうち 2 例が死亡した。 これらの患者全員で、プラスチック製のステントが使用されていました。

RFA が抗腫瘍免疫を刺激する可能性があることを示す証拠が増えています。 アクティブな抗がん免疫応答は、腫瘍抗原の効率的な提示とサイトカインを介した刺激シグナル伝達に依存しています。 腫瘍細胞は一般に、T 細胞の刺激因子としては不十分であると見なされています。 対照的に、抗原提示細胞 (APC) はこの機能に高度に特化しているため、腫瘍に対する T 細胞応答の刺激プロセスにおいて重要です。 RFA は、熱ショックタンパク質、特に HSP 70 の誘導を通じて抗腫瘍免疫を刺激することが示されています。 HSPは、腫瘍細胞の免疫原性に影響を与え、抗原ペプチドをシャペロンしてAPCに送達し、自然免疫および適応免疫を活性化および調節する能力を持っています。

入手可能な証拠に基づくと、RFA は、良好な安全性プロファイルを備えた悪性胆管狭窄アブレーションの技術的に実現可能な技術であると思われます。 回顧的ケース シリーズでは、RFA 後の胆管がんおよび膵臓がん患者におけるステントの開存性と生存率の改善が報告されています。 したがって、管腔内RFAは、悪性胆道閉塞患者の新しい治療法となる可能性があります。 ただし、これを実現するには、安全性と効率に関する確立された治療法、すなわち胆管ステント留置術との比較データを前向きに取得する必要があります。

研究者らは、無作為対照試験で、外科的切除の対象とならない悪性胆管閉塞に対して、内視鏡的高周波アブレーションとステント留置術を併用した場合とステント留置単独を比較することを目的としています。