RFA pahanlaatuiseen sappitiehyeen

Kolangiokarsinooma ja haimasyöpä ovat ylivoimaisesti kaksi yleisintä pahanlaatuisen sappitiehyen tukkeutumisen aiheuttajaa. Kolangiokarsinooma on adenokarsinooma, joka on peräisin sappitiehyestä, kun taas haimasyöpä on adenokarsinooma, joka on peräisin haiman tiehyesoluista. Molempien sairauksien ilmaantuvuus on kasvanut viime vuosikymmeninä. Molempien sairauksien ennuste on edelleen erittäin epäsuotuisa, ja viiden vuoden eloonjäämisaste on niinkin alhainen kuin 5-10%. Leikkaus on ainoa hoitomuoto, jolla on parantava potentiaali, mutta useimmat potilaat eivät ole oikeutettuja kirurgiseen hoitoon diagnoosin aikaan. Potilailla on joko kaukaisia ​​etäpesäkkeitä, heillä on paikallisesti edennyt sairaus tai he eivät sovi leikkaukseen iän ja/tai muiden sairauksien vuoksi. Potilaiden, joilla on leikkauskelvoton sappitiehye tai haimasyöpä, ennuste on huono, ja eloonjäämisajan mediaani on noin 6 kuukautta. Kemoterapia ja sädehoito tarjoavat vain vähäisen eloonjäämishyödyn, joten niillä on vain lievittävä tarkoitus.

Useimmilla potilailla, joilla on kolangiokarsinooma ja haimasyöpä, esiintyy sappitiehyiden tukkeutumista sairauden aikana. Sappitiehyiden tukkeuman lievitys on tärkeä osa lievityshoitoa. Endoskooppinen retrogradinen kolangiografia sappitiehyiden stentauksella on valittu menetelmä, jolla on korkea tekninen menestys ja pienempi komplikaatioiden määrä verrattuna leikkaukseen. Sappistentit ovat joko muovisia tai metallisia (itselaajenevat metallistentit, SEMS). SEMS voi olla peitetty, peittämätön tai osittain peitetty. Muovistentit ovat halvempia ja helpompia vaihtaa, mutta niillä on lyhyempi avoimuus verrattuna metallistentteihin. Metallienttien on osoitettu parantavan potilaiden eloonjäämistä, joilla on proksimaalinen pahanlaatuinen sapen tukos. Sekä muovi että metalli tukkeutuvat merkittävällä osalla potilaista, erityisesti niillä, joiden elinajanodote on pidempi. Stentin tukkeutuminen on usein akuutti tapahtuma, joka johtaa sepsikseen, ja nopea toimenpide on tarpeen. Riittävän vedenpoiston epäonnistuminen voi johtaa vakavaan kolangiittiin ja kuolemaan.

Fotodynaamista hoitoa on käytetty sappitiehyiden kasvainten ablaatioon yli vuosikymmenen ajan. Se on kaksivaiheinen prosessi, jossa kasvainkudos ottaa valolle herkistävän aineen ja sen jälkeen aktivoituu tietyn aallonpituuden omaava valo. Kaksi satunnaistettua tutkimusta osoitti parantuneen eloonjäämisajan potilailla, joita hoidettiin PDT:llä ja stentauksella verrattuna pelkkään stentointiin. Kuitenkin fotodynaamisen hoidon sivuvaikutukset, kuten fototoksisuus, korkeat kustannukset ja rajoitettu saatavuus, rajoittavat PDT:n käyttöä.

Radiotaajuinen ablaatio (RFA) tuottaa korkeataajuisen vaihtovirran avulla lämpöä, joka johtaa kudoksen koagulaationekroosiin. Sitä käytetään laajalti maksakasvainten tai dysplastisen Barrettin ruokatorven hoitoon. Endoluminaalinen sapen RFA on tullut mahdolliseksi kapeiden ERCP RFA-katetrien saatavuuden myötä ja edustaa uutta intraduktaalisen kasvaimen ablaatiomenetelmää. Anturi voidaan viedä 0,035 tuuman langan kautta tavallisen endoskoopin läpi, mikä mahdollistaa pahanlaatuisen sappitiehyen tukkeuman endoskooppisen poistamisen. Bipolaarisessa katetrissa on useita kehän suuntaisia ​​elektrodeja distaalisessa kärjessä. Koaguloiva vaikutus tapahtuu kahden elektrodin välisellä alueella.

Raportoitiin muutama ei-satunnaistettu ihmisen tapaussarja, joissa tutkittiin RFA:n turvallisuutta ja tehokkuutta. Steel raportoi tulokset 22 potilaalla, joilla oli pahanlaatuinen sappitiehyiden tukos (16 potilasta, joilla oli haimasyöpä ja 6 potilasta, joilla oli kolangiokarsinooma). Ensisijaisina parametreinä arvioitiin välitön, 30 päivän komplikaatioiden määrä ja 90 päivän stentin aukioloaika. Intraduktaalista RFA:ta seurasi SEMS-sijoitus. Yhdelle potilaalle kehittyi oireeton amylaasin nousu, yhdelle potilaalle kehittyi jäykkyyttä ja kahdelle potilaalle kehittyi kolekystiitti, joka vaati kolekystektomiaa. Kaikki paitsi kolme potilasta saavuttivat 90 päivän stentin aukioloajan.

Sharaiha et al.:n äskettäisessä tutkimuksessa 26 potilaalle, joilla oli haima- tai sappitiehyesyöpä, tehtiin RFA, jonka jälkeen asetettiin muovi- tai metallistentti. Niitä verrattiin 40 vastaavaan kontrolliin, joille tehtiin vain stentointi. Tekninen onnistumisprosentti oli 100 %. Monimuuttuja Coxin suhteellinen regressioanalyysi osoitti RFA:n olevan riippumaton eloonjäämisen ennustaja [HR 0,29 (0,11-0,76), p = 0,012] yhdessä iän ja kemoterapian saamisen kanssa [HR 1,04 (1,01-1,07), p = 0,011; HR 0,26 (0,10-0,70), p = 0,007]. Yllättäen SEMS-avoimuusprosentti oli sama kaikissa ryhmissä.

Itävallan kansallisessa retrospektiivitutkimuksessa tehtiin 84 ablaatiota 58 potilaalle 11 keskuksessa. Kolangiokarsinoomaa esiintyi 45 potilaalla. Tekninen toteutettavuus oli 100 %, mutta esiintyi useita komplikaatioita (1 maksainfarkti, 5 kolangiittia, 3 hemobiliaa, 2 sepsis, 1 sappirakon empyeema, 1 maksakooma).

RFA:ta tutkittiin myös vain haimasyövissä. 23 potilaan ja 46 kontrollin retrospektiivisessä vertailussa eloonjäämisen mediaani oli parempi RFA-ryhmässä (226 vs. 123 päivää, p=0,01). Mediaani stentin aukko ei ollut erilainen.

RFA:n turvallisuusprofiili näyttää olevan hyväksyttävä, vaikka vakavia komplikaatioita on esiintynyt. Talin ym. tutkimuksessa raportoitiin 3 verenvuototapausta, joista kaksi johti kuolemaan. Kaikissa näissä potilaissa käytettiin muovistenttejä.

Kasvava näyttö osoittaa, että RFA saattaa stimuloida kasvainten vastaista immuniteettia. Aktiiviset syövänvastaiset immuunivasteet riippuvat kasvainantigeenien tehokkaasta esittelystä ja sytokiinivälitteisestä stimuloivasta signaloinnista. Kasvainsoluja pidetään yleensä huonoina T-solujen stimulaattoreina. Sitä vastoin antigeeniä esittelevät solut (APC:t) ovat erittäin erikoistuneita tähän toimintoon ja ovat siksi tärkeitä T-soluvasteiden stimulaatioprosessissa kasvaimille. RFA:n on osoitettu stimuloivan kasvainten vastaista immuniteettia indusoimalla lämpösokkiproteiineja, erityisesti HSP 70:tä. HSP:illä on kyky vaikuttaa kasvainsolujen immunogeenisyyteen, kaperonoida antigeenisiä peptidejä ja kuljettaa niitä APC:ihin, aktivoiden ja sääteleen siten synnynnäistä ja adaptiivista immuniteettia.

Saatavilla olevan näytön perusteella RFA näyttää olevan teknisesti toteuttamiskelpoinen tekniikka pahanlaatuisten sappitiehyiden ablaatiossa, jolla on suotuisa turvallisuusprofiili. Retrospektiiviset tapaussarjat ovat raportoineet parantuneesta stentin avoimuudesta ja eloonjäämisestä kolangiokarsinooma- ja haimasyöpäpotilailla RFA:n jälkeen. Siten endoluminaalinen RFA voi edustaa uutta hoitomuotoa potilailla, joilla on pahanlaatuinen sappitiehyen tukkeuma. Jotta tämä tapahtuisi, tarvitaan kuitenkin prospektiivisesti saatuja vertailutietoja vakiintuneesta hoidosta, eli sapen stentauksesta, turvallisuudesta ja tehokkuudesta.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa tutkijat pyrkivät vertaamaan endoskooppista radiotaajuista ablaatiota ja stentointia pelkkään stentointiin pahanlaatuisen sappitiehyen tukkeutumisen yhteydessä.