RFA para Obstrução Biliar Maligna

O colangiocarcinoma e o câncer pancreático são de longe as duas causas mais comuns de obstrução maligna do ducto biliar. O colangiocarcinoma é um adenocarcinoma originário do ducto biliar, enquanto o câncer pancreático é um adenocarcinoma derivado das células ductais pancreáticas. As taxas de incidência de ambas as doenças têm aumentado nas últimas décadas. Ambas as doenças ainda têm um prognóstico muito desfavorável, com taxas de sobrevida em 5 anos tão baixas quanto 5-10%. A cirurgia representa a única modalidade terapêutica com potencial curativo, porém a maioria dos pacientes não é elegível para tratamento cirúrgico no momento do diagnóstico. Os pacientes apresentam metástases à distância, têm uma doença localmente avançada ou são inaptos para cirurgia devido à idade avançada e/ou comorbidades. O prognóstico de pacientes com ducto biliar irressecável ou câncer pancreático é ruim, com um tempo médio de sobrevida de cerca de 6 meses. A quimioterapia e a radioterapia fornecem apenas um leve benefício de sobrevida e, portanto, têm apenas uma intenção paliativa.

A maioria dos pacientes com colangiocarcinoma e câncer de pâncreas apresenta obstrução do ducto biliar no curso de sua doença. O alívio da obstrução do ducto biliar é uma parte importante da terapia paliativa. A colangiografia retrógrada endoscópica com colocação de stent nas vias biliares é o método de escolha com alta taxa de sucesso técnico e menor taxa de complicações em comparação com a cirurgia. Os stents biliares são de plástico ou metal (stents metálicos auto-expansíveis, SEMS). SEMS pode ser coberto, descoberto ou parcialmente coberto. Os stents de plástico são mais baratos e fáceis de trocar, mas têm uma perviedade mais curta em comparação com os stents de metal. Foi demonstrado que os stents metálicos melhoram a sobrevida de pacientes com obstrução biliar maligna proximal. Tanto o plástico quanto o metal ficam ocluídos em uma proporção significativa de pacientes, especialmente naqueles com maior expectativa de vida. A oclusão do stent é frequentemente um evento agudo que leva à sepse e uma intervenção imediata é necessária. A falha em conseguir uma drenagem adequada pode resultar em colangite grave e morte.

A terapia fotodinâmica tem sido usada para ablação de tumores do ducto biliar por mais de uma década. É um processo de duas etapas em que um agente fotossensibilizador é levado pelo tecido tumoral e é então ativado pela luz de um comprimento de onda específico. Dois estudos randomizados mostraram melhor sobrevida de pacientes tratados com PDT mais stent em comparação com stent sozinho. No entanto, os efeitos colaterais da terapia fotodinâmica, como fototoxicidade, alto custo e disponibilidade limitada, restringem o uso da TFD.

A ablação por radiofrequência (RFA), por meio de corrente alternada de alta frequência, gera calor que resulta em necrose de coagulação do tecido. É amplamente utilizado para tratar tumores hepáticos ou esôfago de Barrett displásico. A RFA biliar endoluminal tornou-se possível com a disponibilidade de cateteres estreitos de RFA para CPRE e representa uma nova modalidade de ablação intraductal de tumores. A sonda pode ser introduzida através de um fio de 0,035 polegadas através de um endoscópio padrão, permitindo assim a ablação endoscópica da obstrução maligna do ducto biliar. O cateter bipolar possui múltiplos eletrodos circunferenciais na ponta distal. O efeito coagulativo é entregue na área entre os dois eletrodos.

Algumas séries de casos humanos não randomizados investigando a segurança e a eficiência da RFA foram relatadas. Steel et al relataram seus resultados em 22 pacientes com obstrução maligna do ducto biliar (16 pacientes com câncer pancreático e 6 pacientes com colangiocarcinoma). As taxas de complicações imediatas em 30 dias e a patência do stent em 90 dias foram avaliadas como parâmetros primários. RFA intraductal foi seguido por uma colocação SEMS. Um paciente desenvolveu elevação assintomática da amilase, um paciente desenvolveu calafrios e dois pacientes desenvolveram colecistite exigindo colecistectomia. Todos, exceto 3 pacientes, atingiram a patência do stent em 90 dias.

Em um estudo recente de Sharaiha et al, 26 pacientes com câncer de pâncreas ou ducto biliar foram submetidos a RFA seguido de colocação de stent de plástico ou metal. Eles foram comparados a 40 controles pareados que foram submetidos apenas a implante de stent. A taxa de sucesso técnico foi de 100%. A análise de regressão proporcional multivariada de Cox mostrou que a RFA é um preditor independente de sobrevida [HR 0,29 (0,11-0,76), p = 0,012] juntamente com a idade e o recebimento de quimioterapia [HR 1,04 (1,01-1,07), p = 0,011; HR 0,26 (0,10-0,70), p = 0,007]. Surpreendentemente, as taxas de patência SEMS foram as mesmas em todos os grupos.

Em um estudo retrospectivo nacional austríaco, 84 ablações foram realizadas em 58 pacientes em 11 centros. Colangiocarcinoma estava presente em 45 pacientes. A viabilidade técnica foi de 100%, porém ocorreram múltiplas complicações (1 infarto hepático, 5 colangites, 3 hemobilias, 2 sepse, 1 empiema da vesícula biliar, 1 coma hepático).

A RFA também foi investigada apenas em cânceres pancreáticos. Em uma comparação retrospectiva de 23 pacientes e 46 controles, a sobrevida mediana foi melhor no grupo RFA (226 vs. 123 dias, p=0,01). A permeabilidade mediana do stent não foi diferente.

O perfil de segurança da RFA parece ser aceitável, porém complicações graves ocorreram. No estudo de Tal et al, foram relatados 3 casos de sangramento, dois deles resultaram em óbito. Em todos esses pacientes foram usados ​​stents plásticos.

Evidências crescentes indicam que a RFA pode estimular a imunidade antitumoral. As respostas imunes anticancerígenas ativas dependem da apresentação eficiente de antígenos tumorais e da sinalização estimuladora mediada por citocinas. As células tumorais são geralmente consideradas como maus estimuladores de células T. Em contraste, as células apresentadoras de antígenos (APCs) são altamente especializadas nessa função e, portanto, importantes no processo de estimulação das respostas das células T aos tumores. RFA demonstrou estimular a imunidade antitumoral através da indução de proteínas de choque térmico, especialmente HSP 70. As HSPs têm a capacidade de afetar a imunogenicidade das células tumorais, de acompanhar peptídeos antigênicos e entregá-los às APCs, ativando e regulando assim a imunidade inata e adaptativa.

Com base nas evidências disponíveis, a RFA parece ser uma técnica tecnicamente viável de ablação de estenoses malignas do ducto biliar com um perfil de segurança favorável. Séries de casos retrospectivos relataram melhora da permeabilidade e sobrevida do stent em pacientes com colangiocarcinoma e câncer pancreático após RFA. Assim, a RFA endoluminal pode representar uma nova modalidade de tratamento em pacientes com obstrução biliar maligna. Para que isso aconteça, no entanto, são necessários dados comparativos obtidos prospectivamente com o tratamento estabelecido, ou seja, implante de stent biliar, quanto à segurança e eficiência.

Os investigadores pretendem comparar a ablação por radiofrequência endoscópica mais stent versus stent isolado para obstrução maligna do ducto biliar não elegível para ressecção cirúrgica em um estudo controlado randomizado.