RFA rosszindulatú epeúti elzáródásra

A cholangiocarcinoma és a hasnyálmirigyrák a rosszindulatú epeutak elzáródásának két leggyakoribb oka. A kolangiokarcinóma az epevezetékből származó adenokarcinóma, míg a hasnyálmirigyrák a hasnyálmirigy duktális sejtjeiből származó adenokarcinóma. Mindkét betegség előfordulási aránya nőtt az elmúlt évtizedekben. Mindkét betegség prognózisa továbbra is nagyon kedvezőtlen, az 5 éves túlélési arány mindössze 5-10%. A sebészet az egyetlen gyógyító potenciállal rendelkező terápiás mód, azonban a betegek többsége a diagnózis felállításakor nem jogosult sebészeti kezelésre. A betegek távoli áttétekkel, lokálisan előrehaladott betegséggel rendelkeznek, vagy előrehaladott életkoruk és/vagy társbetegségeik miatt alkalmatlanok a műtétre. A nem reszekálható epevezeték- vagy hasnyálmirigyrákos betegek prognózisa rossz, átlagos túlélési ideje körülbelül 6 hónap. A kemoterápia és a sugárterápia csak csekély túlélési előnyt biztosít, és így csak palliatív szándékkal bír.

A legtöbb cholangiocarcinomában és hasnyálmirigyrákban szenvedő beteg epevezeték-elzáródást mutat a betegsége során. Az epeutak elzáródásának enyhítése a palliációs terápia fontos része. Az endoszkópos retrográd cholangiográfia epevezeték stenttel a választott módszer, amely magas technikai sikerrel és alacsonyabb szövődményaránnyal rendelkezik a műtéthez képest. Az epesztentek műanyagok vagy fémek (öntágítható fémstentek, SEMS). A SEMS lehet fedett, fedetlen vagy részben fedett. A műanyag sztentek olcsóbbak és könnyebben cserélhetők, de átjárhatóságuk rövidebb, mint a fém stentek. Kimutatták, hogy a fémstentek javítják a proximális rosszindulatú epeúti elzáródásban szenvedő betegek túlélését. Mind a műanyag, mind a fém a betegek jelentős részénél eltömődik, különösen a hosszabb élettartammal rendelkezőknél. A stent elzáródása gyakran szepszishez vezető akut esemény, és azonnali beavatkozásra van szükség. A megfelelő vízelvezetés elmulasztása súlyos cholangitishez és halálhoz vezethet.

A fotodinamikus terápiát több mint egy évtizede alkalmazzák az epevezeték daganatok eltávolítására. Ez egy kétlépcsős folyamat, amelyben a fényérzékenyítő szert a daganatszövet veszi fel, majd egy meghatározott hullámhosszúságú fény aktiválja. Két randomizált vizsgálat jobb túlélést mutatott ki a PDT plusz stenttel kezelt betegeknél, összehasonlítva az önmagában végzett stentezéssel. A fotodinamikus terápia mellékhatásai, például a fototoxicitás, a magas költségek és a korlátozott elérhetőség azonban korlátozzák a PDT alkalmazását.

A rádiófrekvenciás abláció (RFA) váltakozó nagyfrekvenciás áram segítségével hőt termel, ami a szövet koagulációs nekrózisát eredményezi. Széles körben alkalmazzák májdaganatok vagy diszpláziás Barrett-nyelőcső kezelésére. Az endoluminális epeúti RFA a szűk ERCP RFA katéterek rendelkezésre állása miatt vált lehetővé, és az intraduktális tumor abláció új modalitása. A szondát egy 0,035 hüvelykes vezetéken keresztül lehet bevezetni egy szabványos endoszkópon keresztül, így lehetővé válik a rosszindulatú epeúti elzáródás endoszkópos ablációja. A bipoláris katéternek több kerületi elektródája van a disztális hegyén. A koagulációs hatás a két elektróda közötti területen jelentkezik.

Néhány nem véletlenszerű humán esetsorozatról számoltak be, amelyek az RFA biztonságosságát és hatékonyságát vizsgálták. Steel társai 22 rosszindulatú epeúti elzáródásban szenvedő betegnél (16 hasnyálmirigyrákos és 6 cholangiocarcinomában szenvedő beteg) számoltak be eredményeiről. Elsődleges paraméterként értékelték az azonnali, 30 napos szövődmények arányát és a 90 napos stent átjárhatóságát. Az intraduktális RFA-t SEMS-elhelyezés követte. Egy betegnél tünetmentesen emelkedett az amiláz, egy betegnél rigor és két betegnél epehólyag-gyulladás alakult ki, amely kolecisztektómiát igényelt. 3 beteg kivételével mindegyik 90 napos stent átjárhatóságot ért el.

Sharaiha és munkatársai egy közelmúltbeli tanulmányában 26 hasnyálmirigy- vagy epevezetékrákos betegen végeztek RFA-t, amelyet műanyag vagy fém stent behelyezése követett. 40 egyező kontrollhoz hasonlították őket, akiknél csak stentelést végeztek. A technikai siker aránya 100%. A többváltozós Cox-arányos regressziós analízis azt mutatta, hogy az RFA a túlélés független prediktora [HR 0,29 (0,11-0,76), p = 0,012], valamint az életkor és a kemoterápia átvétele [HR 1,04 (1,01-1,07), p = 0,011; HR 0,26 (0,10-0,70), p = 0,007]. Meglepő módon a SEMS átjárhatósági aránya minden csoportban azonos volt.

Egy osztrák nemzeti retrospektív vizsgálatban 11 központban 84 ablációt végeztek 58 betegen. Cholangiocarcinoma 45 betegnél volt jelen. A technikai megvalósíthatóság 100%, azonban többszörös szövődmény fordult elő (1 májinfarktus, 5 cholangitis, 3 hemobilia, 2 szepszis, 1 epehólyag-empyema, 1 májkóma).

Az RFA-t csak hasnyálmirigyrákban is vizsgálták. 23 beteg és 46 kontroll retrospektív összehasonlítása során a medián túlélés jobb volt az RFA csoportban (226 vs. 123 nap, p=0,01). A stent medián átjárhatósága nem különbözött.

Az RFA biztonsági profilja elfogadhatónak tűnik, bár súlyos szövődmények fordultak elő. Tal és munkatársai tanulmányában 3 vérzéses esetet jelentettek, ezek közül kettő halálos kimenetelű. Mindegyik betegnél műanyag stenteket használtak.

Egyre több bizonyíték utal arra, hogy az RFA serkentheti a daganatellenes immunitást. Az aktív rákellenes immunválasz a tumorantigének hatékony bemutatásától és a citokin által közvetített stimuláló jelátviteltől függ. A daganatsejteket általában a T-sejtek gyenge stimulátorainak tekintik. Ezzel szemben az antigénprezentáló sejtek (APC-k) nagymértékben specializálódtak erre a funkcióra, és ezért fontosak a tumorokra adott T-sejtes válaszok stimulálásának folyamatában. Az RFA-ról kimutatták, hogy a hősokk-fehérjék, különösen a HSP 70 indukálásával serkenti a daganatellenes immunitást. A HSP-k képesek befolyásolni a tumorsejtek immunogenitását, az antigén peptideket chaperonizálni és az APC-kbe juttatni, így aktiválják és szabályozzák a veleszületett és adaptív immunitást.

A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján az RFA a rosszindulatú epevezeték szűkület ablációjának műszakilag megvalósítható technikája, kedvező biztonsági profillal. A retrospektív esetsorozatok javult a stent átjárhatósága és túlélése cholangiocarcinomában és hasnyálmirigyrákos betegekben RFA-t követően. Így az endoluminális RFA új kezelési módot jelenthet rosszindulatú epeúti elzáródásban szenvedő betegeknél. Ahhoz azonban, hogy ez megtörténjen, a biztonságosságra és a hatékonyságra vonatkozóan prospektívan beszerzett összehasonlító adatokra van szükség a megalapozott kezeléssel, azaz az epestenttel.

A kutatók célja, hogy összehasonlítsák az endoszkópos rádiófrekvenciás ablációt és a stentezést az önmagában végzett stenteléssel olyan rosszindulatú epeúti elzáródás esetén, amely nem alkalmas sebészeti eltávolításra egy randomizált, kontrollos vizsgálatban.