RFA voor kwaadaardige galwegobstructie

Cholangiocarcinoom en alvleesklierkanker zijn verreweg de twee meest voorkomende oorzaken van kwaadaardige galwegobstructie. Cholangiocarcinoom is een adenocarcinoom dat zijn oorsprong vindt in het galkanaal, terwijl alvleesklierkanker een adenocarcinoom is dat is afgeleid van ductale cellen van de alvleesklier. De incidentiecijfers van beide ziekten zijn de afgelopen decennia gestegen. Beide ziekten hebben nog steeds een zeer ongunstige prognose met 5-jaars overlevingspercentages van slechts 5-10%. Chirurgie is de enige therapeutische modaliteit met een curatief potentieel, maar de meeste patiënten komen niet in aanmerking voor chirurgische behandeling op het moment van diagnose. Patiënten presenteren zich met metastasen op afstand, hebben een lokaal gevorderde ziekte of zijn niet geschikt voor een operatie vanwege gevorderde leeftijd en/of comorbiditeiten. De prognose van patiënten met inoperabele galweg- of alvleesklierkanker is slecht met een mediane overlevingstijd van ongeveer 6 maanden. Chemotherapie en radiotherapie geven slechts een geringe overlevingswinst en hebben dus alleen een palliatieve intentie.

De meeste patiënten met cholangiocarcinoom en alvleesklierkanker presenteren zich in de loop van hun ziekte met obstructie van de galwegen. Galwegobstructieverlichting is een belangrijk onderdeel van palliatietherapie. Endoscopische retrograde cholangiografie met galwegstenting is de voorkeursmethode met een hoog technisch succes en een lager aantal complicaties in vergelijking met chirurgie. Biliaire stents zijn van plastic of metaal (self-expandable metal stents, SEMS). SEMS kan bedekt, onbedekt of gedeeltelijk bedekt zijn. Kunststof stents zijn goedkoper en gemakkelijker te vervangen, maar hebben een kortere doorgankelijkheid in vergelijking met metalen stents. Van metalen stents is aangetoond dat ze de overleving van patiënten met proximale maligne galwegobstructie verbeteren. Zowel plastic als metaal raken verstopt bij een aanzienlijk deel van de patiënten, vooral bij patiënten met een langere levensverwachting. Stentocclusie is vaak een acute gebeurtenis die leidt tot sepsis en een snelle interventie is vereist. Als er geen adequate drainage wordt bereikt, kan dit leiden tot ernstige cholangitis en de dood.

Fotodynamische therapie wordt al meer dan een decennium gebruikt voor ablatie van galwegtumoren. Het is een proces in twee fasen waarin een fotosensibiliserend middel door het tumorweefsel wordt opgenomen en vervolgens wordt geactiveerd door licht van een specifieke golflengte. Twee gerandomiseerde onderzoeken toonden een verbeterde overleving aan van patiënten die werden behandeld met PDT plus stenting in vergelijking met alleen stenting. Bijwerkingen van fotodynamische therapie zoals fototoxiciteit, hoge kosten en beperkte beschikbaarheid beperken echter het gebruik van PDT.

Radiofrequente ablatie (RFA), door middel van wisselende hoogfrequente stroom, genereert warmte die resulteert in stollingsnecrose van weefsel. Het wordt veel gebruikt voor de behandeling van levertumoren of dysplastische Barrett-slokdarm. Endoluminale biliaire RFA is mogelijk geworden door de beschikbaarheid van smalle ERCP RFA-katheters en vertegenwoordigt een nieuwe modaliteit van intraductale tumorablatie. De sonde kan via een standaard endoscoop over een draad van 0,035 inch worden ingebracht, waardoor endoscopische ablatie van kwaadaardige galwegobstructie mogelijk wordt. De bipolaire katheter heeft meerdere omtrekelektroden aan de distale punt. Het coagulerende effect wordt geleverd in het gebied tussen de twee elektroden.

Er werden enkele menselijke niet-gerandomiseerde casusreeksen gerapporteerd die de veiligheid en efficiëntie van RFA onderzochten. Steel rapporteerde hun resultaten bij 22 patiënten met maligne galwegobstructie (16 patiënten met alvleesklierkanker en 6 patiënten met cholangiocarcinoom). Onmiddellijke complicaties na 30 dagen en 90 dagen doorgankelijkheid van de stent werden geëvalueerd als primaire parameters. Intraductale RFA werd gevolgd door een SEMS-plaatsing. Eén patiënt ontwikkelde asymptomatische verhoging van amylase, één patiënt ontwikkelde rigors en twee patiënten ontwikkelden cholecystitis waarvoor cholecystectomie nodig was. Alle behalve 3 patiënten bereikten 90 dagen stentdoorgankelijkheid.

In een recent onderzoek van Sharaiha et al ondergingen 26 patiënten met pancreas- of galwegkanker RFA gevolgd door plaatsing van een plastic of metalen stent. Ze werden vergeleken met 40 gematchte controles die alleen een stenting ondergingen. Het technische slagingspercentage was 100%. Multivariabele Cox proportionele regressieanalyse toonde aan dat RFA een onafhankelijke voorspeller is van overleving [HR 0,29 (0,11-0,76), p = 0,012] samen met leeftijd en ontvangst van chemotherapie [HR 1,04 (1,01-1,07), p = 0,011; HR 0,26 (0,10-0,70), p = 0,007]. Verrassend genoeg waren de doorgankelijkheidspercentages van SEMS in alle groepen hetzelfde.

In een Oostenrijkse nationale retrospectieve studie werden 84 ablaties uitgevoerd bij 58 patiënten in 11 centra. Cholangiocarcinoom was aanwezig bij 45 patiënten. De technische haalbaarheid was 100%, maar er deden zich meerdere complicaties voor (1 leverinfarct, 5 cholangitis, 3 hemobilie, 2 sepsis, 1 galblaasempyeem, 1 levercoma).

RFA werd ook alleen onderzocht bij alvleesklierkanker. In een retrospectieve vergelijking van 23 patiënten en 46 controles was de mediane overleving beter in de RFA-groep (226 vs. 123 dagen, p=0,01). De mediane doorgankelijkheid van de stent was niet anders.

Het veiligheidsprofiel van RFA lijkt acceptabel, hoewel er ernstige complicaties zijn opgetreden. In de studie van Tal et al werden 3 gevallen van bloeding gemeld, waarvan er twee de dood tot gevolg hadden. Bij al deze patiënten werden plastic stents gebruikt.

Toenemend bewijs geeft aan dat RFA de immuniteit tegen tumoren zou kunnen stimuleren. Actieve immuunresponsen tegen kanker zijn afhankelijk van een efficiënte presentatie van tumorantigenen en door cytokine gemedieerde stimulerende signalering. Tumorcellen worden algemeen beschouwd als slechte stimulatoren van T-cellen. Antigeenpresenterende cellen (APC's) daarentegen zijn zeer gespecialiseerd in deze functie en zijn daarom belangrijk bij het stimuleren van T-celreacties op tumoren. Van RFA is aangetoond dat het de antitumorimmuniteit stimuleert door de inductie van hitteschok-eiwitten, vooral HSP 70. HSP's hebben het vermogen om de immunogeniciteit van tumorcellen te beïnvloeden, om antigene peptiden te begeleiden en ze in APC's af te leveren, en zo de aangeboren en adaptieve immuniteit te activeren en te reguleren.

Op basis van het beschikbare bewijs lijkt RFA een technisch haalbare techniek te zijn voor maligne ablatie van galwegstricturen met een gunstig veiligheidsprofiel. Retrospectieve casusreeksen hebben verbeterde doorgankelijkheid en overleving van stents gemeld bij patiënten met cholangiocarcinoom en alvleesklierkanker na RFA. Aldus kan endoluminale RFA een nieuwe behandelingsmodaliteit zijn bij patiënten met kwaadaardige galwegobstructie. Om dit te laten gebeuren, zijn echter prospectief verkregen vergelijkende gegevens nodig met een gevestigde behandeling, d.w.z. galstenting, met betrekking tot veiligheid en efficiëntie.

De onderzoekers streven ernaar om endoscopische radiofrequente ablatie plus stenting versus stenting alleen te vergelijken voor kwaadaardige galwegobstructie die niet in aanmerking komt voor chirurgische resectie in een gerandomiseerde gecontroleerde studie.