RFA för maligna gallvägsobstruktion

Cholangiocarcinom och pankreascancer är de två i särklass vanligaste orsakerna till maligna gallgångsobstruktioner. Cholangiocarcinom är ett adenokarcinom som har sitt ursprung i gallgången medan bukspottkörtelcancer är ett adenokarcinom som härrör från bukspottkörtelns ductala celler. Incidensen av båda sjukdomarna har ökat under de senaste decennierna. Båda sjukdomarna har fortfarande en mycket ogynnsam prognos med 5 års överlevnad så låg som 5-10%. Kirurgi representerar den enda terapeutiska modaliteten med en botande potential, men de flesta patienter är inte kvalificerade för kirurgisk behandling vid tidpunkten för diagnosen. Patienter som uppvisar antingen fjärrmetastaser, har en lokalt avancerad sjukdom eller är olämpliga för operation på grund av hög ålder och/eller komorbiditeter. Prognosen för patienter med inoperabel gallgångs- eller pankreascancer är dålig med en medianöverlevnadstid på cirka 6 månader. Cytostatika och strålbehandling ger endast en liten överlevnadsvinst och har således endast palliativ avsikt.

De flesta patienter med kolangiokarcinom och cancer i bukspottkörteln uppvisar gallgångsobstruktion under sjukdomsförloppet. Avlastning av gallgångsobstruktion är en viktig del av palliationsterapi. Endoskopisk retrograd kolangiografi med gallgångsstenting är den metod man väljer med hög teknisk framgång och lägre komplikationsfrekvens jämfört med kirurgi. Gallstentar är antingen plast eller metall (självexpanderbara metallstentar, SEMS). SEMS kan vara täckt, otäckt eller delvis täckt. Plaststentar är billigare och lättare att byta men har en kortare öppenhet jämfört med metallstentar. Metallstentar har visat sig förbättra överlevnaden för patienter med proximal malign gallvägsobstruktion. Både plast och metall blir tilltäppta hos en betydande del av patienterna, särskilt hos de med längre förväntad livslängd. Stentocklusion är ofta en akut händelse som leder till sepsis och ett snabbt ingripande krävs. Om adekvat dränering inte uppnås kan det leda till allvarlig kolangit och dödsfall.

Fotodynamisk terapi har använts för ablation av gallgångstumörer i mer än ett decennium. Det är en tvåstegsprocess där ett fotosensibiliserande medel tas av tumörvävnaden och sedan aktiveras av ljus med en specifik våglängd. Två randomiserade studier visade förbättrad överlevnad för patienter som behandlats med PDT plus stentning jämfört med enbart stenting. Men biverkningar av fotodynamisk terapi såsom fototoxicitet, höga kostnader och begränsad tillgänglighet begränsar användningen av PDT.

Radiofrekvensablation (RFA), med hjälp av växelström med hög frekvens, genererar värme som resulterar i koagulationsnekros av vävnad. Det används ofta för att behandla levertumörer eller dysplastisk Barretts matstrupe. Endoluminal biliär RFA har blivit möjlig när det finns smala ERCP RFA-katetrar och representerar en ny modalitet för intraduktal tumörablation. Sonden kan föras in över en 0,035-tums tråd genom ett standardendoskop, vilket möjliggör endoskopisk ablation av maligna gallgångsobstruktioner. Den bipolära katetern har flera perifera elektroder vid den distala spetsen. Den koagulativa effekten levereras i området mellan de två elektroderna.

Ett fåtal icke-randomiserade fallserier från människor som undersökte säkerheten och effektiviteten av RFA rapporterades. Steel at al rapporterade sina resultat hos 22 patienter med maligna gallgångsobstruktion (16 patienter med pankreascancer och 6 patienter med kolangiokarcinom). Omedelbar, 30 dagars komplikationsfrekvens och 90 dagars stentöppenhet utvärderades som primära parametrar. Intraduktal RFA följdes av en SEMS-placering. En patient utvecklade asymtomatisk förhöjning av amylas, en patient utvecklade stelhet och två patienter utvecklade kolecystit som krävde kolecystektomi. Alla utom 3 patienter uppnådde 90 dagars stentöppenhet.

I en nyligen genomförd studie av Sharaiha et al, genomgick 26 patienter med cancer i bukspottkörteln eller gallgången RFA följt av plast- eller metallstentplacering. De jämfördes med 40 matchade kontroller som endast genomgick stenting. Den tekniska framgångsfrekvensen var 100 %. Multivariabel Cox proportionell regressionsanalys visade att RFA var en oberoende prediktor för överlevnad [HR 0,29 (0,11-0,76), p = 0,012] tillsammans med ålder och mottagande av kemoterapi [HR 1,04 (1,01-1,07), p = 0,011; HR 0,26 (0,10-0,70), p = 0,007]. Överraskande nog var SEMS-patensfrekvenserna desamma i alla grupper.

I en österrikisk nationell retrospektiv studie utfördes 84 ablationer hos 58 patienter på 11 centra. Cholangiocarcinom fanns hos 45 patienter. Den tekniska genomförbarheten var 100 %, men flera komplikationer inträffade (1 leverinfarkt, 5 kolangiter, 3 hemmobili, 2 sepsis, 1 gallblåseempyem, 1 leverkoma).

RFA undersöktes också endast vid cancer i bukspottkörteln. I en retrospektiv jämförelse av 23 patienter och 46 kontroller var medianöverlevnaden bättre i RFA-gruppen (226 vs. 123 dagar, p=0,01). Medianstentens öppenhet var inte annorlunda.

Säkerhetsprofilen för RFA verkar vara acceptabel, men allvarliga komplikationer har uppstått. I studien av Tal et al rapporterades 3 fall av blödning, två av dem ledde till döden. Hos alla dessa patienter användes plaststentar.

Allt fler bevis tyder på att RFA kan stimulera antitumörimmunitet. Aktiva immunsvar mot cancer beror på effektiv presentation av tumörantigener och cytokinförmedlad stimulerande signalering. Tumörceller anses allmänt vara dåliga stimulatorer av T-celler. Däremot är antigenpresenterande celler (APC) högt specialiserade på denna funktion och är därför viktiga i processen för stimulering av T-cellssvar på tumörer. RFA har visat sig stimulera antitumörimmunitet genom induktion av värmechockproteiner, speciellt HSP 70. HSP:er har kapacitet att påverka immunogeniciteten hos tumörceller, att chaperone antigena peptider och leverera dem till APC:er, och på så sätt aktivera och reglera medfödd och adaptiv immunitet.

Baserat på tillgängliga bevis tycks RFA vara en tekniskt genomförbar teknik för ablation av malign gallgångsstriktur med en gynnsam säkerhetsprofil. Retrospektiva fallserier har rapporterat förbättrad stentöppning och överlevnad hos patienter med kolangiokarcinom och pankreascancer efter RFA. Endoluminal RFA kan således representera en ny behandlingsmodalitet hos patienter med maligna gallvägsobstruktion. För att detta ska ske krävs dock prospektivt inhämtade jämförande data med etablerad behandling, d.v.s. gallstenting, avseende säkerhet och effektivitet.

Utredarna syftar till att jämföra endoskopisk radiofrekvensablation plus stentning mot enbart stentning för maligna gallgångsobstruktion som inte är kvalificerad för kirurgisk resektion i en randomiserad kontrollerad studie.