RFA pour obstruction biliaire maligne

Le cholangiocarcinome et le cancer du pancréas sont de loin les deux causes les plus fréquentes d'obstruction maligne des voies biliaires. Le cholangiocarcinome est un adénocarcinome provenant des voies biliaires, tandis que le cancer du pancréas est un adénocarcinome dérivé des cellules canalaires pancréatiques. Les taux d'incidence de ces deux maladies ont augmenté au cours des dernières décennies. Les deux maladies ont toujours un pronostic très défavorable avec des taux de survie à 5 ans aussi bas que 5 à 10 %. La chirurgie représente la seule modalité thérapeutique à potentiel curatif, cependant la plupart des patients ne sont pas éligibles au traitement chirurgical au moment du diagnostic. Les patients présentent des métastases à distance, ont une maladie localement avancée ou sont inaptes à la chirurgie en raison de leur âge avancé et/ou de comorbidités. Le pronostic des patients atteints d'un cancer des voies biliaires ou du pancréas non résécable est sombre avec une durée de survie médiane d'environ 6 mois. La chimiothérapie et la radiothérapie n'apportent qu'un léger bénéfice de survie et n'ont donc qu'une visée palliative.

La plupart des patients atteints de cholangiocarcinome et de cancer du pancréas présentent une obstruction des voies biliaires au cours de leur maladie. Le soulagement de l'obstruction des voies biliaires est une partie importante de la thérapie palliative. La cholangiographie rétrograde endoscopique avec stenting des voies biliaires est la méthode de choix avec un taux de succès technique élevé et un taux de complications plus faible par rapport à la chirurgie. Les stents biliaires sont soit en plastique, soit en métal (stents métalliques auto-expansibles, SEMS). Le SEMS peut être couvert, non couvert ou partiellement couvert. Les stents en plastique sont moins chers et plus faciles à échanger, mais ont une perméabilité plus courte que les stents en métal. Il a été démontré que les stents métalliques améliorent la survie des patients présentant une obstruction biliaire maligne proximale. Le plastique et le métal deviennent occlus chez une proportion importante de patients, en particulier chez ceux dont l'espérance de vie est plus longue. L'occlusion du stent est souvent un événement aigu conduisant à une septicémie et une intervention rapide est nécessaire. L'échec d'un drainage adéquat peut entraîner une cholangite grave et la mort.

La thérapie photodynamique est utilisée pour l'ablation des tumeurs des voies biliaires depuis plus d'une décennie. Il s'agit d'un processus en deux étapes dans lequel un agent photosensibilisant est pris par le tissu tumoral et est ensuite activé par la lumière d'une longueur d'onde spécifique. Deux essais randomisés ont montré une amélioration de la survie des patients traités par PDT plus stenting par rapport au stenting seul. Cependant, les effets secondaires de la thérapie photodynamique tels que la phototoxicité, les coûts élevés et la disponibilité limitée limitent l'utilisation de la PDT.

L'ablation par radiofréquence (RFA), au moyen d'un courant alternatif à haute fréquence, génère de la chaleur qui entraîne une nécrose de coagulation des tissus. Il est largement utilisé pour traiter les tumeurs du foie ou l'œsophage dysplasique de Barrett. L'ARF biliaire endoluminale est devenue possible grâce à la disponibilité de cathéters étroits d'ERCP RFA et représente une nouvelle modalité d'ablation intracanalaire de la tumeur. La sonde peut être introduite sur un fil de 0,035 pouce à travers un endoscope standard, permettant ainsi l'ablation endoscopique d'une obstruction maligne des voies biliaires. Le cathéter bipolaire comporte de multiples électrodes circonférentielles à l'extrémité distale. L'effet coagulant est délivré dans la zone située entre les deux électrodes.

Quelques séries de cas humains non randomisés portant sur l'innocuité et l'efficacité de l'ARF ont été rapportées. Steel et al ont rapporté leurs résultats chez 22 patients présentant une obstruction maligne des voies biliaires (16 patients atteints de cancer du pancréas et 6 patients atteints de cholangiocarcinome). Les taux de complications immédiates à 30 jours et la perméabilité du stent à 90 jours ont été évalués comme paramètres primaires. L'ARF intracanalaire a été suivie d'un placement SEMS. Un patient a développé une élévation asymptomatique de l'amylase, un patient a développé des frissons et deux patients ont développé une cholécystite nécessitant une cholécystectomie. Tous sauf 3 patients ont obtenu une perméabilité du stent de 90 jours.

Dans une étude récente de Sharaiha et al, 26 patients atteints d'un cancer du pancréas ou des voies biliaires ont subi une RFA suivie de la mise en place d'un stent en plastique ou en métal. Ils ont été comparés à 40 témoins appariés qui n'ont subi qu'un stenting. Le taux de réussite technique était de 100 %. L'analyse de régression proportionnelle multivariable de Cox a montré que la RFA était un prédicteur indépendant de la survie [HR 0,29 (0,11-0,76), p = 0,012] avec l'âge et la réception de la chimiothérapie [HR 1,04 (1,01-1,07), p = 0,011 ; HR 0,26 (0,10-0,70), p = 0,007]. Étonnamment, les taux de perméabilité SEMS étaient les mêmes dans tous les groupes.

Dans une étude rétrospective nationale autrichienne, 84 ablations ont été réalisées chez 58 patients dans 11 centres. Un cholangiocarcinome était présent chez 45 patients. La faisabilité technique était de 100 %, mais de multiples complications sont survenues (1 infarctus du foie, 5 cholangites, 3 hémobilies, 2 septicémies, 1 empyème vésiculaire, 1 coma hépatique).

L'ARF a également été étudiée uniquement dans les cancers du pancréas. Dans une comparaison rétrospective de 23 patients et 46 témoins, la médiane de survie était meilleure dans le groupe RFA (226 vs 123 jours, p=0,01). La perméabilité médiane du stent n'était pas différente.

Le profil d'innocuité de l'ARF semble acceptable, mais des complications graves sont survenues. Dans l'étude de Tal et al, 3 cas d'hémorragie ont été rapportés, dont deux ont entraîné la mort. Chez tous ces patients, des stents en plastique ont été utilisés.

De plus en plus de preuves indiquent que l'ARF pourrait stimuler l'immunité anti-tumorale. Les réponses immunitaires anticancéreuses actives dépendent de la présentation efficace des antigènes tumoraux et de la signalisation stimulante médiée par les cytokines. Les cellules tumorales sont généralement considérées comme de piètres stimulateurs des lymphocytes T. En revanche, les cellules présentatrices d'antigène (APC) sont hautement spécialisées dans cette fonction et sont donc importantes dans le processus de stimulation des réponses des lymphocytes T aux tumeurs. RFA a été montré pour stimuler l'immunité anti-tumorale par l'induction de protéines de choc thermique, en particulier HSP 70. Les HSP ont la capacité d'affecter l'immunogénicité des cellules tumorales, de chaperonner les peptides antigéniques et de les délivrer dans les APC, ainsi d'activer et de réguler l'immunité innée et adaptative.

Sur la base des preuves disponibles, l'ARF semble être une technique techniquement réalisable d'ablation des rétrécissements des voies biliaires malignes avec un profil de sécurité favorable. Des séries de cas rétrospectives ont rapporté une amélioration de la perméabilité et de la survie des stents chez les patients atteints de cholangiocarcinome et de cancer du pancréas après RFA. Ainsi, l'ARF endoluminale peut représenter une nouvelle modalité de traitement chez les patients présentant une obstruction biliaire maligne. Pour que cela se produise, cependant, des données comparatives obtenues de manière prospective avec un traitement établi, c'est-à-dire un stent biliaire, concernant la sécurité et l'efficacité sont nécessaires.

Les chercheurs ont pour objectif de comparer l'ablation par radiofréquence endoscopique plus stenting vs stenting seul pour l'obstruction maligne des voies biliaires non éligible à la résection chirurgicale dans un essai contrôlé randomisé.