RFA para obstrucción biliar maligna

El colangiocarcinoma y el cáncer de páncreas son, con mucho, las dos causas más frecuentes de obstrucción maligna de las vías biliares. El colangiocarcinoma es un adenocarcinoma que se origina en el conducto biliar, mientras que el cáncer de páncreas es un adenocarcinoma derivado de las células del conducto pancreático. Las tasas de incidencia de ambas enfermedades han ido en aumento durante las últimas décadas. Ambas enfermedades todavía tienen un pronóstico muy desfavorable con tasas de supervivencia a 5 años tan bajas como 5-10%. La cirugía representa la única modalidad terapéutica con potencial curativo, sin embargo, la mayoría de los pacientes no son elegibles para el tratamiento quirúrgico en el momento del diagnóstico. Los pacientes presentan metástasis a distancia, tienen una enfermedad localmente avanzada o no son aptos para la cirugía debido a la edad avanzada y/o las comorbilidades. El pronóstico de los pacientes con cáncer de las vías biliares o de páncreas no resecable es malo, con una mediana de supervivencia de unos 6 meses. La quimioterapia y la radioterapia brindan solo un ligero beneficio de supervivencia y, por lo tanto, solo tienen una intención paliativa.

La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma y cáncer de páncreas presentan obstrucción del conducto biliar en el curso de su enfermedad. El alivio de la obstrucción del conducto biliar es una parte importante de la terapia de paliación. La colangiografía retrógrada endoscópica con colocación de stent en la vía biliar es el método de elección con una alta tasa de éxito técnico y una menor tasa de complicaciones en comparación con la cirugía. Los stents biliares son de plástico o de metal (stents metálicos autoexpandibles, SEMS). SEMS puede estar cubierto, descubierto o parcialmente cubierto. Los stents de plástico son más baratos y fáciles de cambiar, pero tienen una permeabilidad más corta en comparación con los stents metálicos. Se ha demostrado que los stents metálicos mejoran la supervivencia de los pacientes con obstrucción biliar maligna proximal. Tanto el plástico como el metal se ocluyen en una proporción significativa de pacientes, especialmente en aquellos con una esperanza de vida más larga. La oclusión del stent es a menudo un evento agudo que conduce a la sepsis y requiere una intervención inmediata. Si no se logra un drenaje adecuado, puede producirse una colangitis grave y la muerte.

La terapia fotodinámica se ha utilizado para la ablación de tumores de las vías biliares durante más de una década. Es un proceso de dos etapas en el que el tejido tumoral toma un agente fotosensibilizante y luego lo activa con luz de una longitud de onda específica. Dos ensayos aleatorizados mostraron una mejor supervivencia de los pacientes tratados con TFD más colocación de stent en comparación con la colocación de stent sola. Sin embargo, los efectos secundarios de la terapia fotodinámica como la fototoxicidad, los altos costos y la disponibilidad limitada restringen el uso de la TFD.

La ablación por radiofrecuencia (RFA), por medio de corriente alterna de alta frecuencia, genera calor que resulta en necrosis por coagulación del tejido. Es ampliamente utilizado para tratar tumores hepáticos o esófago de Barrett displásico. La RFA biliar endoluminal se ha vuelto posible gracias a la disponibilidad de catéteres RFA de CPRE angostos y representa una nueva modalidad de ablación tumoral intraductal. La sonda se puede introducir sobre un cable de 0,035 pulgadas a través de un endoscopio estándar, lo que permite la ablación endoscópica de la obstrucción del conducto biliar maligno. El catéter bipolar tiene múltiples electrodos circunferenciales en la punta distal. El efecto coagulante se entrega en el área entre los dos electrodos.

Se informaron algunas series de casos humanos no aleatorios que investigaron la seguridad y la eficiencia de la RFA. Steel y otros informaron sus resultados en 22 pacientes con obstrucción maligna del conducto biliar (16 pacientes con cáncer de páncreas y 6 pacientes con colangiocarcinoma). Como parámetros primarios se evaluaron las tasas de complicaciones inmediatas a los 30 días y la permeabilidad del stent a los 90 días. La RFA intraductal fue seguida por una colocación SEMS. Un paciente desarrolló elevación asintomática de amilasa, un paciente desarrolló escalofríos y dos pacientes desarrollaron colecistitis que requirió colecistectomía. Todos excepto 3 pacientes lograron una permeabilidad del stent de 90 días.

En un estudio reciente de Sharaiha et al, 26 pacientes con cáncer de páncreas o de vías biliares se sometieron a RFA seguida de colocación de stents de plástico o metal. Se compararon con 40 controles emparejados a los que solo se les colocó un stent. La tasa de éxito técnico fue del 100%. El análisis de regresión proporcional multivariable de Cox mostró que la RFA es un predictor independiente de supervivencia [HR 0,29 (0,11-0,76), p = 0,012] junto con la edad y la quimioterapia [HR 1,04 (1,01-1,07), p = 0,011; HR 0,26 (0,10-0,70), p = 0,007]. Sorprendentemente, las tasas de permeabilidad SEMS fueron las mismas en todos los grupos.

En un estudio retrospectivo nacional de Austria, se realizaron 84 ablaciones en 58 pacientes en 11 centros. El colangiocarcinoma estuvo presente en 45 pacientes. La factibilidad técnica fue del 100%, sin embargo se presentaron múltiples complicaciones (1 infarto hepático, 5 colangitis, 3 hemobilia, 2 sepsis, 1 empiema vesicular, 1 coma hepático).

La RFA también se investigó solo en cánceres de páncreas. En una comparación retrospectiva de 23 pacientes y 46 controles, la mediana de supervivencia fue mejor en el grupo RFA (226 frente a 123 días, p=0,01). La mediana de la permeabilidad del stent no fue diferente.

El perfil de seguridad de la RFA parece ser aceptable, sin embargo, se han producido complicaciones graves. En el estudio de Tal et al se reportaron 3 casos de sangrado, dos de ellos con resultado de muerte. En todos estos pacientes se utilizaron stents de plástico.

La creciente evidencia indica que la RFA podría estimular la inmunidad antitumoral. Las respuestas inmunitarias anticancerígenas activas dependen de la presentación eficaz de los antígenos tumorales y de la señalización estimulante mediada por citocinas. Las células tumorales generalmente se consideran estimuladores deficientes de las células T. Por el contrario, las células presentadoras de antígenos (APC) están altamente especializadas en esta función y, por lo tanto, son importantes en el proceso de estimulación de las respuestas de las células T a los tumores. Se ha demostrado que la RFA estimula la inmunidad antitumoral a través de la inducción de proteínas de choque térmico, especialmente HSP 70. Las HSP tienen la capacidad de afectar la inmunogenicidad de las células tumorales, acompañar a los péptidos antigénicos y entregarlos en las APC, activando y regulando así la inmunidad innata y adaptativa.

Sobre la base de la evidencia disponible, la RFA parece ser una técnica técnicamente viable para la ablación de la estenosis del conducto biliar maligno con un perfil de seguridad favorable. Las series de casos retrospectivas informaron una mejor permeabilidad y supervivencia del stent en pacientes con colangiocarcinoma y cáncer de páncreas después de la RFA. Por lo tanto, la RFA endoluminal puede representar una nueva modalidad de tratamiento en pacientes con obstrucción biliar maligna. Sin embargo, para que esto suceda, se necesitan datos comparativos obtenidos prospectivamente con el tratamiento establecido, es decir, la colocación de stents biliares, con respecto a la seguridad y la eficacia.

El objetivo de los investigadores es comparar la ablación por radiofrecuencia endoscópica más la colocación de stents versus la colocación de stents solos para la obstrucción del conducto biliar maligno que no es elegible para resección quirúrgica en un ensayo controlado aleatorizado.