RFA for ondartet biliær obstruktion

Cholangiocarcinom og bugspytkirtelkræft er langt de to mest almindelige årsager til ondartet galdegangobstruktion. Cholangiocarcinom er et adenokarcinom, der stammer fra galdekanalen, hvorimod bugspytkirtelkræft er et adenokarcinom afledt af bugspytkirtelduktale celler. Forekomsten af ​​begge sygdomme har været stigende i løbet af de seneste årtier. Begge sygdomme har stadig en meget ugunstig prognose med 5 års overlevelsesrater så lave som 5-10%. Kirurgi repræsenterer den eneste terapeutiske modalitet med et helbredende potentiale, men de fleste patienter er ikke kvalificerede til kirurgisk behandling på diagnosetidspunktet. Patienter til stede med enten fjernmetastaser, har en lokalt fremskreden sygdom eller er uegnede til operation på grund af fremskreden alder og/eller komorbiditet. Prognosen for patienter med inoperabel galdegang eller bugspytkirtelcancer er dårlig med en median overlevelsestid på omkring 6 måneder. Kemoterapi og strålebehandling giver kun en lille overlevelsesgevinst og har således kun palliativ hensigt.

De fleste patienter med kolangiocarcinom og kræft i bugspytkirtlen har galdevejsobstruktion i løbet af deres sygdom. Aflastning af galdegangobstruktion er en vigtig del af palliationsterapi. Endoskopisk retrograd kolangiografi med galdevejsstenting er den foretrukne metode med en høj grad af teknisk succes og en lavere komplikationsrate sammenlignet med kirurgi. Galdestents er enten plastik eller metal (selv-ekspanderbare metalstents, SEMS). SEMS kan være dækket, udækket eller delvist dækket. Plaststents er billigere og nemmere at udskifte, men har en kortere åbenhed sammenlignet med metalstents. Metalstents har vist sig at forbedre overlevelsen af ​​patienter med proksimal malign galdeobstruktion. Både plastik og metal bliver okkluderet hos en betydelig del af patienterne, især hos dem med en længere forventet levetid. Stentokklusion er ofte en akut hændelse, der fører til sepsis, og en hurtig intervention er påkrævet. Manglende opnåelse af tilstrækkelig dræning kan resultere i alvorlig kolangitis og død.

Fotodynamisk terapi er blevet brugt til ablation af galdegangtumor i mere end et årti. Det er en to-trins proces, hvor et fotosensibiliserende middel optages af tumorvævet og derefter aktiveres af lys af en bestemt bølgelængde. To randomiserede undersøgelser viste forbedret overlevelse af patienter behandlet med PDT plus stenting sammenlignet med stenting alene. Imidlertid begrænser bivirkninger af fotodynamisk terapi såsom fototoksicitet, høje omkostninger og begrænset tilgængelighed brugen af ​​PDT.

Radiofrekvensablation (RFA) genererer ved hjælp af vekslende højfrekvent strøm varme, der resulterer i koagulationsnekrose af væv. Det er meget brugt til at behandle levertumorer eller dysplastisk Barretts spiserør. Endoluminal biliær RFA er blevet mulig ved tilgængelighed af smalle ERCP RFA-katetre og repræsenterer en ny modalitet for intraduktal tumorablation. Sonden kan indføres over en 0,035-tommer ledning gennem et standardendoskop, hvilket muliggør endoskopisk ablation af malign galdegangobstruktion. Det bipolære kateter har flere periferiske elektroder ved den distale spids. Den koagulative effekt leveres i området mellem de to elektroder.

Nogle få humane ikke-randomiserede case-serier, der undersøger sikkerheden og effektiviteten af ​​RFA, blev rapporteret. Steel et al rapporterede deres resultater hos 22 patienter med ondartet galdegangobstruktion (16 patienter med bugspytkirtelkræft og 6 patienter med kolangiocarcinom). Umiddelbare 30 dages komplikationsrater og 90 dages stentåbenhed blev evalueret som primære parametre. Intraduktal RFA blev efterfulgt af en SEMS-placering. En patient udviklede asymptomatisk forhøjelse af amylase, en patient udviklede rigor og to patienter udviklede kolecystitis, der krævede kolecystektomi. Alle undtagen 3 patienter opnåede 90 dages stentåbenhed.

I en nylig undersøgelse af Sharaiha et al. gennemgik 26 patienter med bugspytkirtel- eller galdevejskræft RFA efterfulgt af plast- eller metalstentplacering. De blev sammenlignet med 40 matchede kontroller, som kun gennemgik stenting. Den tekniske succesrate var 100 %. Multivariabel Cox proportional regressionsanalyse viste, at RFA var en uafhængig prædiktor for overlevelse [HR 0,29 (0,11-0,76), p = 0,012] sammen med alder og modtagelse af kemoterapi [HR 1,04 (1,01-1,07), p = 0,011; HR 0,26 (0,10-0,70), p = 0,007]. Overraskende nok var SEMS-patensraterne de samme på tværs af alle grupper.

I en østrigsk national retrospektiv undersøgelse blev der udført 84 ablationer hos 58 patienter i 11 centre. Cholangiocarcinom var til stede hos 45 patienter. Den tekniske gennemførlighed var 100 %, men der opstod flere komplikationer (1 leverinfarkt, 5 kolangitis, 3 hæmobili, 2 sepsis, 1 galdeblære empyem, 1 leverkoma).

RFA blev også kun undersøgt i bugspytkirtelkræft. I en retrospektiv sammenligning af 23 patienter og 46 kontroller var medianoverlevelsen bedre i RFA-gruppen (226 vs. 123 dage, p=0,01). Den gennemsnitlige stentåbenhed var ikke anderledes.

Sikkerhedsprofilen for RFA ser ud til at være acceptabel, dog er der opstået alvorlige komplikationer. I undersøgelsen af ​​Tal et al blev 3 tilfælde af blødning rapporteret, to af dem resulterede i døden. Hos alle disse patienter blev der brugt plastikstents.

Stigende beviser indikerer, at RFA kan stimulere antitumorimmunitet. Aktive anti-cancer immunresponser afhænger af effektiv præsentation af tumorantigener og cytokin-medieret stimulerende signalering. Tumorceller betragtes generelt som dårlige stimulatorer af T-celler. I modsætning hertil er antigen-præsenterende celler (APC'er) højt specialiserede i denne funktion og er derfor vigtige i processen med stimulering af T-celle-responser på tumorer. RFA har vist sig at stimulere antitumorimmunitet gennem induktion af varmechokproteiner, især HSP 70. HSP'er har kapaciteten til at påvirke immunogeniciteten af ​​tumorceller, at chaperone antigene peptider og levere dem til APC'er, og dermed aktivere og regulere medfødt og adaptiv immunitet.

Baseret på den tilgængelige evidens synes RFA at være en teknisk gennemførlig teknik til malign galdegangsforsnævring med en gunstig sikkerhedsprofil. Retrospektive case-serier har rapporteret forbedret stentåbenhed og overlevelse hos patienter med cholangiocarcinom og pancreascancer efter RFA. Endoluminal RFA kan således repræsentere en ny behandlingsmodalitet hos patienter med malign galdeobstruktion. For at dette kan ske, er det dog nødvendigt med prospektivt opnåede sammenlignende data med etableret behandling, dvs. galdestenting, vedrørende sikkerhed og effektivitet.

Efterforskerne sigter mod at sammenligne endoskopisk radiofrekvensablation plus stenting vs. stenting alene for malign galdegangobstruktion, der ikke er kvalificeret til kirurgisk resektion i et randomiseret kontrolleret forsøg.